隆德概念最详细
60页1、“隆德概念”给予我们的启示,苏州大学附属瑞华医院 蔡湛,生理,正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg。 平均动脉压降低或颅内压升高都可以使脑的灌注压降低。 但当平均动脉压在60-140mmHg范围内变化时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。 平均动脉压降低到60mmHg以下时,脑血流量就会显著减少,引起脑的功能障碍。反之,当平均动脉压超过脑血管自身调节的上限时,脑血流量显著增加。 脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)= MAP-ICP,针对颅高压治疗,归为两类 1 控制颅内高压为靶目标性治疗(ICP-targeted): 控制性过度通气、高渗性脱水 2 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗(CPP/CBF-targeted): 药物性提升血压增加CPP,改善CBF,1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压(Cerebral perfusion pressure, CPP)会加重创伤性的脑水肿? 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人,为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗?,问题1: 为什么“过度”强调提高脑的灌注压(CPP)会加
2、重创伤性的脑水肿?,维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本: 人类大脑的重量只占体重的2%,而脑的供血量却占有15-20%的心输出量。 脑血流量必须处于Constant state,并且不满足于Starling 定律。,完整的血脑屏障(blood brain barrier,BBB),星状细胞与血管内皮细胞的相互作用,血脑屏障:脑毛细血管与脑胶质细胞之间形成的血浆与脑细胞屏障;脉络膜丛形成的血浆与脑脊液屏障。作用,破坏,却可以被利用。,脑容量调节,1 主要依赖BBB特点: 低液压传导、低通透性(5700mmHg)、溶质的高渗透压,脑灌注压影响极小 2 脑脊液的水转送:十分有限,脑损伤时的水肿液无法移除 3 脑血流量(CBF)及脑血容量(CBV)调节: 脑血流量精细调节,其一是持续稳定向大脑提供氧和葡萄糖,其二是对颅内压进行调节:毛细血管静水压及脑血容量(脑静脉含有70%的脑血容量),脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,脑血管的自动调节功能,Constant state,4 脑血管压力自动调节:目的维持维持毛细血管静水压恒定 5 CO2脑血流调节:严重颅脑损伤病人,脑血管CO2调节功能
3、受损,作用有限 6 代谢性脑血流调节:“巴比妥昏迷”,依赖于完好的脑血管的CO2调节功能,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,脑血管自动调节功能的损伤,脑灌注压,脑血流量,A,A1,A2,B,C,脑血管自动调节功能的损伤,AB,AB,当脑灌注压下降时,通过主动的血管扩张,CPP从AB点降至AC,进而维持脑血流量,正常的脑容量:,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Blood + Vcef + Vmass leision,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,ICP ,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,ICP ,脑血流减少、脑缺血。,脑创伤后脑容量的调节,Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision,ICP ,脑组织受到挤压、脑疝的形成,理想的治疗方法 通过某些药物减
4、少脑血容量,尽可能避免脑血流量减少。 脑静脉系统占70%,该药物最好是主要收缩脑静脉血管,而对毛细血管阻力端的作用极小,并且在脑血管的CO2调节功能受损时仍能发挥作用,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀,并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么?,脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图,Pc :脑毛细血管的静水压。Ptissue:脑组织压力(ICP)。,( Pc - Ptissue):跨毛细血管的静水压。,Ptissue,Rout,6,30,20,115,95,75,1,50,40,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,PA (mm Hg),PC (mm Hg),Q (ml/min/100g),Vol (ml/100g),ICP 20 mmHg,Q,PC,Vol,体循环的血压( PA):对脑血流量(Q)、毛细血管静水压(Pc)、以及跨毛细血管的液体交换量(Vol)的影响。,6,10,0,20,10,0,1,40,20,5,4,3,2,7,.05,0.00,-0.05,.20,.15,.10,Ptissue (mm Hg),PC,Pout (mm Hg
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