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临床医学糖尿病胰岛素治疗上

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  • 卖家[上传人]:tia****nde
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  • 上传时间:2019-01-18
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    • 1、糖尿病的 胰岛素治疗,主要内容,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点 诺和锐临床应用状况,胰岛素分泌与血糖的关系,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌和代谢,基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素治疗的适应症,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷:2型糖尿病发病机理,胰岛

      2、素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生(经瑞典S. Karger AG和Basel的同意,引自Groop L.C的文章:非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处:Leslie RDG等,于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章,131156页。),细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论: 单一药物治疗效差,逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育 饮食控制 锻炼,二甲双胍 噻

      3、唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l),胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者,均可使用胰岛素治疗,胰岛素治疗的方法,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症 补充治疗的方法,空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象: Somogyi现象:,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时,正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象) 最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7AM),易于自我监测血糖,避免出现低血糖 依从性好,操作简单、快捷,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量,每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病 住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50

      4、% (P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,400 300 200 100 0,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,口服降糖药联合睡前NPH 高宜国 男 56 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5,睡前胰岛素(B Ins)联合治疗方案比较,随机分组,口服药安慰剂对照,疗程1年 组别: B Ins+格列苯脲 B Ins+二甲双胍 B Ins+格列苯脲+二甲双胍 B Ins+早上Ins 用药: 二甲双胍,早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg,晚餐前7.0 mg 2种口服药的安慰剂 B NPH按空腹血糖由病人自己调节 起始剂量: 1单位/1mmol/L空腹血糖 调节剂量: FPG8 mmol(144mg)3次,+4单位 FPG6mmol(108mg)3次,+2单位,4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双

      5、胍 晨Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年终剂量/晚* 243 369 203 243,*用格列本脲及2次Ins者,B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关,口服降糖药联合睡前NPH 盛光斗 男73 2型糖尿病 病程15年 BMI 25.6,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础,联合胰岛素 一般睡前NPH FPG满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,糖尿病的胰岛素,替代治疗,胰岛素补充治疗 替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药INS 替代治疗 INS替代后,日剂量需求大(IR 状态)再联合口服药治疗:如增敏剂,a糖苷酶抑制剂(INS促分泌剂无效),MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose Patterns Basal vs Me

      6、altime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,Plasma Glucose (mg/dL),200,100,0,0600,1200,Time of Day,1800,2400,Type 2 Diabetes,Normal,0600,150,250,50,Basal hyperglycemia,Mealtime hyperglycemia,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗:内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求:内生胰岛功能极差时: 1)符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础:1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量:68u

      7、 / 餐前 进餐合理及INS敏感性好),替代治疗的注意点,替代治疗的方案选择: 一,两次注射/日:两次预混或自己混合R中长效 优点:简单,减少午餐前注射的不便利 缺点:1)早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服10Am左右 小量加餐 2)午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高NPH不能覆 盖 午餐时口服药a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3)晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4)晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不满意,替代治疗的注意点,替代治疗方案的选择 一般使用:早餐前2/3日剂量左右,30R多用:70NPH覆盖白天、晚餐前1/3日剂量左右,30R或50R(注意NPH量) 适应症:1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症:内生胰岛功能差的DM,每日两次分别注射诺和锐TM和NPH,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求: 2)基础设定: NPH:起效时间3小时,达峰时间68小时,持续时间1416小时。 睡前H_对FBG最好,故NPH 一次/日,不能全部覆盖NPH, 10Pm H_基础空白区2Pm-晚餐前(若用超短效

      8、晚餐后3小时12N)因此NPH一般两次注射/日:8Am 10Pm 长效胰岛素,能覆盖24小时较好! 基础量设置过小:餐前血糖下降不满意,造成餐前R用量过大,基础量胰岛素的选择,基础胰岛素用量估计,如46/日 55/日 BaSal量/日 (1) 2/3 /日 (2) 50% /日 (3) 40 - 50% /日 (4) 体重 50.3 / 天,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求: 3)餐前设定 基础铺垫好,餐前R不应过大,晚餐可能需要并 不小 4)替代治疗的胰岛素日剂量: A:应在生理剂量范围,过高 外源性高胰岛素 体 重 低血糖 促进动脉硬化,替代治疗的注意点,二:三次注射 R R R + NPH 接近生理状态 缺点: 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗的注意点,三:四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 不足:基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H),替代治疗的注意点,四:五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量, 三次R占其余部分,皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式 五:胰岛素泵治疗,胰岛素替代治疗注意点,替代治疗要求: 4:替代治疗的胰岛素日剂量 B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理? 固定相对合理的日剂量后,血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍INS:控制体重上升,减少INS用量 噻唑烷二酮类:稳定血糖,减少胰岛素用量 b)a糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用,减少胰

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