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血脂异常及脂蛋白异常血症

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  • 上传时间:2019-01-18
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    • 1、血脂异常和脂蛋白异常血症,Dyslipidemia and Dyslipoproteinmia,Dyslipidemia,基本概念,血脂异常( Dyslipidemia):指血浆中脂质量和质的异常。 脂蛋白异常血症(Dyslipoproteinmia),Dyslipidemia,内 容,血脂异常的治疗,血脂异常的诊断与鉴别诊断,血脂异常的临床表现和实验室检查,血脂异常的分类方法,血脂和脂蛋白概论,Dyslipidemia,中性脂肪: 甘油三酯(Triglyceride, TG) 血脂: 胆固醇(Cholesterol, CHOL) 固醇(sterol) 类固醇(steroids) 磷脂(Phospholipid, PL) 鞘脂(Cholesterol ester, CE),血脂、脂蛋白和载脂蛋白,类脂,Dyslipidemia,脂蛋白(Lipoprotein)的结构,脂蛋白:存在于血浆中,用于转运脂类。血浆中脂蛋白成微粒状,表层由少量的胆固醇、磷脂和载脂蛋白构成,核心主要为胆固醇和甘油三脂,载,Dyslipidemia,载脂蛋白(Apo),载脂蛋白:脂蛋白中的蛋白质成份。 其重要功能包

      2、括: 稳定LP颗粒,转运脂质的载体; 参与脂蛋白与细胞膜上的受体识别与结合,并 被摄入细胞内进行分解代谢。 协同激活LP代谢酶; 与将LP从循环中清除的特异性细胞表面受体互相作用。,Dyslipidemia,载脂蛋白(Apo),分类采用Alaupovic的ABC命名系统,分为: ApoA(A-I,A-II, A-) ApoB(B-100,B-48) ApoC(C-I,C-II,C-III) ApoD Apo-E,Dyslipidemia,人类脂蛋白的分类,高密度脂蛋白,低密度脂蛋白,中密度脂蛋白,极低密度脂蛋白,CM,超速离心法,电泳法,Dyslipidemia,人类脂蛋白的分类和特性,引自第七版内科学,Dyslipidemia,血脂代谢:指的就是脂蛋白代谢。 包括:内源性途径、外源性途径和胆固醇逆转运途径 参与这一代谢过程的主要因素有:,血脂、脂蛋白及其代谢,载脂蛋白,脂蛋白受体,脂蛋白代谢酶,脂蛋白代谢,Dyslipidemia,脂蛋白代谢酶,脂蛋白脂酶(LPL):存在于毛细血管内皮细胞表面,水解CM和VLDL中的甘油三酯,释放的游离脂肪酸被转运入脂肪细胞重新形成脂滴或者被肌肉组织

      3、作为能量利用。 磷脂酰胆碱胆固醇酰基转移酶(LCAT):使新生的HDL转变为成熟HDL。,Dyslipidemia,脂蛋白代谢外源性代谢途径,外源性代谢途径:指饮食中摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程,脂蛋白酯酶(LPL),CM,CM残体,CM及其残体参与 LDL和HDL的形成,载脂蛋白E受体,游离脂肪酸(FFA),Dyslipidemia,乳糜微粒(CM)的代谢,LPL,CM,CM残体,CM及其残体参与LDL和HDL的形成,食物,主要功能:将外源性的甘油三酯运送到肝脏和脂肪组织,LDL受体相关蛋白(LRP),在外周组织供能,FFA,颗粒大,一般不引起动脉粥样硬化,但易诱发急性胰腺炎 CM残粒可被巨噬细胞摄取,可能与动脉粥样硬化有关,Dyslipidemia,脂蛋白代谢内源性代谢途径,内源性代谢途径:肝脏合成的VLDL转变为中间密度脂蛋白(IDL)和LDL;以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程,脂蛋白酯酶(LPL),游离脂肪酸(FFA),载脂蛋白E受体,肝外细胞,Dyslipidemia,极低密度脂蛋白(VLDL)的代谢,LPL,ApoC、ApoE,HDL,FFA,在外

      4、周组织供能,LDL(含内源性的胆固醇及ApoB),参与合成,提供VLDL合成原料 (ApoC、ApoE),内源性胆固醇 内源性甘油三酯 载脂蛋白B 载脂蛋白C、E,合成,VLDL,主要功能:将内源性的甘油三酯运送到肝外组织,向外周组织间接或直接提供胆固醇,FFA,FFA,在外周组织供能,FFA,是冠心病的危险因素,Dyslipidemia,低密度脂蛋白(LDL)的代谢,LDL(主要含内源性的胆固醇及ApoB),VLDL,LPL,FFA,在外周组织供能,载脂蛋白C、E(ApoC、ApoE),HDL,参与合成,主要功能:将内源性的胆固醇运送到肝外组织,是导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白; LDL3为小而致密的LDL,具有更强的动脉粥样硬化作用,Dyslipidemia,HDL的代谢:胆固醇逆转运途径(RCT),激活LPL,富含磷脂、载脂蛋白A /C,盘状HDL,CM,分解代谢,合成,激活LCAT,CM,胆固醇酯进入 HDL内形成 球状HDL,VLDL,(磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶),血胆固醇降低,分解,主要功能:在血浆中促进CM和VLDL分解并合成胆固醇酯 将外周组织中包括动脉壁在内的胆固醇转运到

      5、肝脏进行代谢,HDL具有抗动脉粥样硬化作用,Dyslipidemia,脂蛋白代谢总结,胆固醇,胆汁酸,Dyslipidemia,CM:CM的代谢残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关。 VLDL:血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。 IDL:血浆IDL浓度升高常易伴发周围动脉粥样硬化。 LDL:是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白,经过氧化或其他化学修饰后的LDL,致动脉粥样硬化能力更强。 HDL:是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,是冠心病的保护因子。,各类脂蛋白的临床意义,Dyslipidemia,胆固醇代谢,胆固醇在体内绝大多数被酯化成胆固醇酯并参与脂蛋白合成。 胆固醇的合成由3羟基3甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶催化,酯化由LCAT催化完成。 胆固醇主要用于合成胆酸、类固醇激素和维生素D,由肠道排出,肝肠循环。,食物 (小肠)CM,内源性胆固醇,胆固醇,胆酸,类固醇,维生素D,肠道,HMG-COA还原酶,Dyslipidemia,甘油三酯代谢,外源性,内源性,内源性甘油三酯主要构成VLDL,外源性甘油三酯主要构成CM 甘油三酯是机体的

      6、恒定能量来源,储存于脂肪组织 脂肪组织中的脂肪可被脂肪酶分解为FFA和甘油,进入循环后供能,Dyslipidemia,脂蛋白异常血症的病因及分类,分类方法,血脂类型,血浆脂蛋 白的类型,病因:脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等,Dyslipidemia,表型分类(了解),Dyslipidemia,简易分型,Dyslipidemia,原发性与继发性血脂异常,原发性高脂血症: 大部分原因不明,散发性,为多基因与环境综合作用的结果,是代谢综合症的一种。 少数为基因缺陷所致的家族性疾病 家族性LPL缺乏症 家族性ApoCII缺乏症 家族性高胆固醇血症(LDL受体缺陷),Dyslipidemia,原发性与继发性血脂异常,继发性血脂异常,Dyslipidemia,临床表现,(一) 黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底。,Dyslipidemia,临床表现,(二) 动脉粥样硬化。,Dyslipidemia,实验室检查,包括血脂和血浆脂蛋白检查。 血脂检查:血甘油三酯(1.7mmol/L) 血浆胆固醇(5.2mmol/L) 脂蛋白检查:空腹1214小时后抽血,4度放置过夜观察

      7、其分层及浑浊度,如高CM 标本有奶油状悬浮物 脂蛋白电泳、超速离心技术(无需常规),Dyslipidemia,诊断和鉴别诊断,(一) 询问病史和查体。 包括家族史、饮食习惯、其他疾病史和用药史。查体注意黄色瘤和脂血症眼底。 (二) 重点对象: 有动脉粥样硬化病史者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有动脉粥样硬化族史者 有皮肤黄色瘤者 有家族性血脂异常者,Dyslipidemia,诊断标准,中国成人血脂异常防治指南(2007),Dyslipidemia,治疗目的,Dyslipidemia,中国成人血脂异常防治指南防治目标水平,Dyslipidemia,治疗性生活方式改变(TLC),一日需要的总热量理想体重每公斤理想体重所需热量,增加有规律的体力活动; 限制酒精摄入; 戒烟; 限制盐的摄入;,Dyslipidemia,治疗性生活方式改变(TLC),Dyslipidemia,药物治疗,羟甲基戊二酰辅酶A ( HMG-COA)还原酶抑制剂(他汀类): 抑制HMG-COA还原酶活性而抑制胆固醇合成,并反馈上调肝细胞表面的LDL受体,加速血浆LDLC清除,并抑制VLDL合成。 主要降低TC和LDL

      8、-C水平,对TG和VLDL也有一定的降低作用,轻度升高HDL-C水平 每天一次,睡前服用。少数有胃肠道反应、转氨酶、肌酶升高及肌溶解。,辛伐他汀simvastatin (舒降之),普伐他汀pravastatin (普拉固),氟伐他汀Fluvastatin (来适可),阿托伐他汀atorvastatin(立普妥),不宜与其它调脂药、环孢素、雷公藤、CTX、大环内酯类和酮康唑合用; 儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜。,洛伐他汀Lovastatin (美降脂),Dyslipidemia,药物治疗,苯氧芳酸类(贝特类): 激活过氧化物酶激活型增殖体受体PPARa,增强LPL活性, ; 加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代谢,降低血中TG水平,并可使大多数高TG患者小LDLC减少或变为较大的LDLC颗粒,以及使HDLC水平升高。 副作用:胃肠道反应,偶有皮疹,白细胞下降及转氨酶升高等。每天一次给药。,吉非贝齐Gemfibrozil(诺衡),非诺贝特fenofibrate(力平之),苯扎贝特(必降脂),Dyslipidemia,药物治疗,胆酸螯合树脂类: 碱性阴离子交换树脂,在肠道内

      9、与胆酸成不可逆结合,因而阻碍TC从肠道吸收 反馈性上调肝细胞表面LDLC受体,加速血浆LDLC分解代谢。 降低TC和LDL-C,仅适用于单纯高胆固醇血症 常用考来酰胺(消胆胺)、考来替哌 烟酸及其衍生物: 主要降低TG,同时升高HDL水平,对胆固醇也有降低作用 副作用大,目前使用的阿西莫司(乐脂平)比较安全。 其他:依折麦布、普罗布考、鱼油、中草药等。,Dyslipidemia,分 类 TC LDL-C TG HDL-C,他汀类,贝特类,树脂类,烟酸类,20-40 20-60 10-50 05-10,10-20 05-20 20-50 10-20,15-30 15-30 5-8 3-5,15-25 15-30 5-8 3-5,药物治疗,Dyslipidemia,调脂药物的选择,TC升高为主:他汀类; TG升高为主:首选贝特类,也可用烟酸类; 混合型:若以TC升高为主,首选他汀类,以TG升高为主,首选贝特类。 若TC、TG、LDL均明显升高,可联合用药,但谨慎他汀加贝特,或他汀加烟酸,因为有出现横纹肌溶解等严重不良反应的可能。,Dyslipidemia,治疗及预防,其他治疗:外科手术、血浆置换疗法、基因治疗 药物监测; 预防,Thank You !,

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