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西医中化之心血管疾病现代中医化病理与治疗

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    • 1、西医中化之心血管疾病现代中医化病理与治疗 中化西医1、心绞痛的现代中医化辩证与用药从治疗心绞痛的西药中化可以发现,心绞痛是由寒、热、痰湿、淤等内生之邪损伤心脏,引起心脏血脉之神气发生“郁滞”(缺血痉挛),形成寒瘀,血流发生物质性“瘀阻”(梗塞),形成血瘀,心肌细胞发生胞性“寒湿”变(渗出或坏死),出现胸闷、心前区疼痛等心阳虚衰,寒凝水停、气血瘀阻之神性临床症状(因为心脏之动脉属于心之阳)。属于结构改变而引起功能失常性的疾病,主要通过神经、细胞、体液各种机制诱发该病。所以,与患者的心理心情、血液状况、饮食习惯、先天体质等密切相关。因此,临床治疗,急则治标,以行气破瘀为核心,再审症求因,辩邪分型,按期辨证,择药论治,达到修复结构,消除症状,标本兼治之目的。 (一)治标(应急用药) 1)对病论治:根据该病因神性质性之寒瘀和血瘀导致的气机郁滞性病理变化,选择用药。如:硝普钠、银杏叶、抗栓酶等。达到解痉扩脉、化瘀融栓作用。 2)对症与征治疗:根据该病患者的各种主要症状,应急性的用药治疗,以减轻患者之痛苦。如:胸背疼痛(用消心痛、氨酚待因等等);胸闷(丹参酮、心痛定等);心悸(异搏定、心得安等);

      2、粥样斑块(山楂、华法林等)。 (二)治本(治病用药) 1)对原论治:缓则治本,缓解期对患者症状以六原、六质等辩证理论用药,来调整心脉功能、修复代谢。达到预防该病的目的。即“辨证论治”。2)对邪辩证用药:包括结构与功能型,神经、细胞、物质机制类六淫瘀邪。(1) 唇青面白、律缓舌淡者,属心阳虚弱、寒邪凝滞,代表药有硝酸酯类(硝苯地平)、丹参滴丸等等。现代中药乌头碱,肉桂或细辛油等等。(2) 面红心烦、压高律数者,属气郁化热、脉阳上亢,代表药有丹参酮、受体阻滞剂(地尔硫卓)、葛根素、苦参碱、麦冬皂苷等。此型传统中医归为心肾阴虚或阴虚火旺证,属阴性神经内分泌功能失常,或微循环充血性的病变。(3) 余症较少、体胖苔滑者,属痰质淤积、血脉瘀阻,代表药有氯贝丁酯等等。灯盏花素、瓜蒌油脂、山楂酸和黄酮类等等。(4) 病情严重、律乱舌紫者,属淤积血脉、气滞血瘀,代表药有肝素、华法林、尿激酶等等。 当然,在辨证论治时,除了应用对该疾病病理有明确治疗作用的现代中药之外,还可应用治疗该种证型的广谱传统中医方剂或中药及其有效成分。 3)对药论治:按照传统中医中药“七情配伍”及“君臣佐使”理论,在临床药物组方实践

      3、中,进行对病、对邪、对原、对症、对证、对期、对机等用药组方的药效强化、毒性消弱作用。故广泛应用于各期、各种论治方法之中。现代中医也可再分为针对药效的七情理论指导之“配伍论治”,和针对组方的君臣佐使理论指导之“组方论治”,从而使西药的临床应用更加规范。所以,它们既是一种论治方法,又是一种用药原则。必须遵守。(3) 防变(防止并发、再发) 不论急救、还是缓解时,都要治、防结合。同时,防变往往是一个长久任务,所以用药量要小,适宜应用传统中草药。 1)对期论治:任何疾病一旦失治误治,就会并发新的其他疾病。心绞痛患者容易并发心肌梗死、心律失常、心力衰竭等等。可按照中医脏腑辨证,以卫、气、阳、液、血、阴之六期辨证理论为主,按照各个证型病情的轻重程度,在辩证或辩病用药的同时,选用治疗并发病症的药物,进行各种并发疾病的预防性治疗。如,心肌梗塞可以按心绞痛的急重期进行辩证论治、选药组方;冠心病也可以按照心绞痛的缓解期、轻型期、急重期进行分期辩证论治、选药组方。 2)对机论治:按其发病的结构、功能、物质变化,进行六质六邪等辨证论治。 (1)预防质性胞性血瘀的发生:如,阿司匹林、双嘧达莫、替罗非班等。 (2

      4、)防治瘀血造成神经性、物质性之心胞的气虚阳虚型心肌缺血缺氧或坏死:可用地巴唑、果糖、能量、维生素等。(3)防治瘀血造成血脉气滞气逆,脉阳上亢之病症:辩证降压用药。如,潘生丁、钙通道阻滞剂,中药檀香等。 (4)生活预防:包括饮食、运动、情志等等,以及药物毒副作用的预防。由此可见,心阳心血与脉之气血阴阳,息息相关,所以,调脉气也能达到调心阳,正因为脉与全身脏器组织之阳密不可分,古人便称之为“三焦”。此外,该病虽然表现为因寒而发,但大量应用温热之药,又会耗气动血,损阴伤神,即增加心肌耗氧量,损耗神经内分泌的调节功能,加快细胞凋亡。所以,在应急治疗之后,立即就要采用“寒热并用、散补同施”的中西药治疗方法,以促进心肌、心脉等心脏各种细胞的自身修复功能,减少并发症的发生,缩短病程时间。当然,对临床中难以确定寒热性质的心绞痛,同样可以采用“寒热并用、散补同施”的中西药治疗方法,以防止药物产生毒副反应,加重病情。这样一来,我们就能够对现代西医西药,进行中医形式的辩证论治与选药组方,使西药的选用规律化,使每种化学药物的功效发挥至最佳程度,甚至让其毒副作用也转化成为治疗作用。从而既减少了西药临床应用的不合

      5、理性和盲目性,又提高了临床疗效,使西医西药从生物科学向生命科学发生转变,展现出中医理论的科学性与先进性,使中医避免了“废医存药”之险,走向“存医变药”之路。 (四)辅助治疗:包括食疗、理疗、氧疗等等。2、心衰的现代中医化病理与辩证用药心衰即心力衰竭(心脏功能极度低下),当原发性心肌肌原纤维收缩功能障碍,心肌因种种原因收缩无力(神性或胞性气虚),不能喷射足够的血液到外周的血管中去供全身组织代谢的需要时,就发生心力衰竭。故以益气强心为重。而如果心肌负荷过重而发生心肌肥大和心脏扩大(菌毒或邪气客心),继则心肌收缩性不足而导致心力衰竭,这种泵功能障碍是继发的。故以驱邪为先。(一)常规性基本治疗 (1)对病论治 (急则治标之法)(病机)心衰以肺循环、体循环静脉淤血表现为主。治疗要从减轻心脏负荷、增加心排血量、控制体内的钠和水等为首要(故,静脉的淤血,中医化就是水湿内停)。一般用强心(西地兰)利尿(静注呋塞米),血管扩张剂(酚妥拉明或硝普钠等)。以减轻心脏前后负荷。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状。硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效(温阳化水)。所以,按照现代中

      6、医理论分析来说,心绞痛是心脏自身血脉之动脉的病变,而心衰的病理原因,关键是外周血脉之静脉阳虚寒凝、气机郁滞、导致的血瘀水停(负荷过重)、脉阳上亢,而单纯心之胞气、胞阳虚弱(泵衰竭)的情况很少。所以,前者多是寒凝气滞血瘀;后者多是寒凝气滞水停。强心肌之剂一般不作为首选治疗药。心衰首选的应当是扩脉(温里)、降压(行气潜阳)、利尿剂,不过,具体该选择哪一种药物,我们还要再辨别六淫的寒热属性等特征,才能合理而恰当的选择具体的扩脉及利尿药物。也体现出“因病而异”治疗理念。(二)区别性强化治疗 (2)对症论治:(症机) 如果患者的某一个病症急重,需要立即减轻或消除这个症状,就得对症用药。主要症状有呼吸困难、喘息、水肿等。进行治疗与临床分型。呼吸困难、喘息,表现为呼吸频率3040次/分,端坐呼吸,面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓,同时可频发咳嗽(肺气郁滞),咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。极重者可因脑部缺氧而致神志模糊(郁火)。可用面罩或气管插管加压给氧。氧气宜通过50乙醇。氨茶碱缓慢静注。地塞米松静注,可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿和降低肺毛细血管通透性的作用。 水肿可用利尿剂

      7、:氢氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸钠、氨苯喋啶、螺内酯(安替舒通)等,结合临床辨证选用。用时注意毒性反应及副作用(如低钠血症、低氯血症、低钾血症等)。(水饮内停)。 胸部剧痛(气滞血瘀):吗啡10mg皮下注射或哌替啶肌注,必要时可静注。有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用,可先予半量观察后调整。 所以,此为治标急救治疗用药的主要方法,尤其多用于急性心力衰竭:急性弥漫性心肌损害(急性广泛心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收缩无力,心排血量急剧下降)、急性心脏后负荷增加(高血压危象、严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等)。急性心脏前负荷增加(于急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂所致瓣膜性急性反流,以及静脉输血、输液过多或过快),等等的救急处理。从而体现出“因症而异”疾病治疗理念。常有以下类型。 1)气滞血瘀停饮型(多见于左心衰竭 ):临床上最常见。 症状:呼吸困难 ,只能端坐呼吸(肺气郁滞性)。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现,多于熟睡之中发作,有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣,头晕、心悸 ;少尿等。特别严重的可演变为急性肺水肿(痰饮)而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、焦虑和咳吐含泡沫的

      8、粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部淤血症状。体征:两肺底闻及湿性啰音,随病情加重可遍及全肺。心脏扩大,心率增快,心尖区可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。 2)肝胃不和停饮型(多见于右心衰竭):单纯右心衰较少见。 症状:胃肠道及肝淤血,其它表现为下肢水肿,颈静脉怒张,食欲不振,恶心呕吐,尿少,夜尿,饮水与排尿分离现象等。故属于肝气郁滞性。体征:水肿是右心衰的典型体征,首先发生在身体下垂部位,颈静脉征 以及肝大和压痛,右心室和右心房肥大,可闻及右室舒张期奔马律。 全心衰竭,同时具有左右心衰的临床表现。 3)脾胃气虚(多见于慢性心衰):脾胃功能失调,饮食精微不化,扰乱脂质代谢,聚而生浊,或为湿热,或为痰湿,浊痰交织,滞而化癖,阻碍心机不能运转,成为所谓“痰湿阻滞心脉”的“胸痹”证。故属于脾虚湿困性。可见,本病在祖国医学中属“心悸怔忡”“腹胀”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。因为心主血脉的功能失常,以致心失所养而心悸怔忡,或阳虚水饮不化,致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症,或水饮泛溢而水肿。气虚阳微致血行无力而成痰滞,见紫绀、肝肿大。故急性者气滞是病理基础,血瘀是中心病理环节,

      9、痰饮和水湿是主要病理产物。但慢性者病机为气虚血瘀阳虚水泛,治法总以益气活血,温阳化饮为基础。其基本处方为:党参、陈皮、泽兰、车前子、猪苓、葶苈子、丹参、红花、桂枝、北五加皮、白术。以此方或有效成分为基础,再根据不同临床分型加用不同的药物。故一般辨证类型有心肾气虚、阳虚、气阳两虚等。 (3)对邪用药:(缓则治本之法)(邪证)心衰的患者除了水饮、痰瘀外,一般都有寒、热性病理病邪特征,如,按照心率:快速性(心率180次/分)为热、缓慢性(心率35次/分)为寒;或按照对毛细血管及口腔内分泌的影响等等,来确定疾病或药物的寒热属性。因此,在选择行气、活血、利尿药物时,就一定要结合药性的寒热,合理选择。这样,首先能够预防心律失常的发生,让其毒副作用也转化为治疗作用。从而,达到合理、有效的对病治疗目的。这就是现代中医的六淫六邪辨证论治与用药方法。如。寒性就用硝普钠、硝酸甘油;而属于热邪者就用受体阻滞剂、异博定等等。而心脏负荷过重(压力负荷过重、容量负荷过重)者,多为风、湿、瘀、痰饮之邪导致气滞水停,就应选择行气扩脉、化饮利尿药物。达到“因邪而异”。接下来,就需要分析并治疗引起心衰的各种具体病因,即六原辨证。(4)辨原论治 与 辨因论治(原证)(因证)辨原论治是辨病原菌,如感染:可直接损害心肌或间接影响心脏功能,如呼吸道感染,风湿活动等。一是诱发因素1) 洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄引起的严重心律失常:特别是快速性心律失常如心房颤动,阵发性心动过速等。 2)大失血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。 3)过度的体力活动和情绪激动,可增加心脏负荷。辨因论治是去除原发病,如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等,须积极治疗。其他疾病,如肺栓塞,急性肾炎、中毒性肺炎、重度贫血、溶血、大量静脉补液以及外科手术后的并发症等。所以,缓解期以六原辩证(病菌、七情、环境、体质、药食、疾病等),结合六淫辨邪论治等其它各种辨证

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