常见危重症识别及现场急救技能

1、常见危重症识别与现场急救技能,邹平县人民医院 急救中心 罗东升,危重病急救医学病种范畴 心跳呼吸骤停 各种类型休克 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS） 急性冠脉综合征 急性心力衰竭 严重心律失常 高血压危象 急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎 消化道大出血 严重创伤、多发伤 重症哮喘 重大、高危手术 水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象 脓毒症 急性中毒 MODSMOF 溺水、电击伤 其他需入住ICU的患者如器官移植等。,监护技术： 体温、呼吸、无创血压、心电 呼气末PaCO2、呼吸力学 血流动力学和氧动力学 氧饱和度 有创动脉压 血气生化 系统与分级监护 胃肠粘膜pH值 颅压、脑电 微循环监测,诊疗技术： 面罩氧疗术 气管插管术、气管切开术 机械通气技术 深静脉置管术 胸外心脏按压术 电复律除颤术 胃肠内外营养技术 低温技术 床旁血液净化术 支气管肺泡灌洗术 临时、永久起搏术 胸腹腔闭式引流术 开胸心脏挤压术。,内容摘要,一.突发循环系统危重急症 心搏呼吸骤停 二.突发呼吸困难伴低氧血症 三.现场常用止血方法 四.骨折固定转运 五.中毒急救原则,一、突发循环系统急危重症救治,

2、心搏骤停 急性循环衰竭（休克） 高血压急症 急性冠脉综合征（ACS） 重症心律失常 急性左心衰、肺水肿,(一).心搏呼吸骤停猝死的概念：,一个人突然意外地出现心跳呼吸停止，临床上称其为猝死，它是最紧急的临床危象。 猝死要即刻迅速地就地抢救，正确而有效地实施CPR，尽可能使猝死逆转。,(二)心搏呼吸骤停猝死的临床诊断,A.心血管系统：冠心病心肌梗死、严重心律失常（室颤）；主动脉夹层瘤；肺动脉栓塞。 B.呼吸系统：气道梗阻（气管异物，喉炎）窒息性哮喘。 C.神经系统：大面积脑梗死，脑出血。 D.内分泌系统：甲亢危象、肾上腺危象。 E.电介质紊乱：严重酸中毒、低血钾、高血钾。 F.精神刺激：高度恐惧惊吓而死。 G.各种急性严重中毒：一氧化碳、DDV、鼠药。 H.各种原因引起的休克。,1. 心搏呼吸骤停的常见原因：,I.临床诊疗技术中的意外事件。 a.手术中麻醉意外； b.心包穿刺或胸穿刺； c.小脑延髓池穿刺； d.心导管检查； e.心血管造影； f.脑血管造影、气管切开、气管插管。 J.突发的灾难性意外事故：电击、溺水、自缢、严重创伤。,2.临床症状、体征学诊断：,a.突然意识丧失拍肩、呼

3、叫无反应。 b.大动脉搏动消失股动脉、颈动脉搏动消失。 c.呼吸停止、紫绀。 d.抽搐。 e.大小便失禁。 f.瞳孔散大。,(二).心搏呼吸骤停的处理流程：,1. CPR（心肺复苏） CPCR（心肺脑复苏）： CPR技术是特指心搏呼吸骤停（猝死）后，现场急救人员对患者按特定的规范标准，分步实施的电击除颤、人工呼吸、胸外按压和其它相应的一系列抢救心搏和呼吸骤停的急救技术操作的总称。,Time is life,抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！,时间就是生命，心搏与呼吸骤停亡，CPR开始越早，存活率越高，越晚则存活越低。4分钟内实施CPR者50%被救活，4分6分钟内实施CPR者10%被救活，6分钟以上才实施CPR者仅4%被救活，10分钟以上才实施CPR者被救活的可能性很小。,2. CPR的基本原理：,(1).抑头举颏开放气道及人工呼吸吹气改善缺氧的机制: 心搏呼吸骤停后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌和会厌也松弛后坠，使咽喉阻塞，抑头举颏法，可使舌根向上提起，解除咽喉阻塞，使气道畅通，此时就能够顺利地向肺内吹气，由于吹入的气体量只要800ml时，则进入患者肺内的氧气量可达到18%（正常时肺

4、脏仅吸收吸入的20%的氧气，其余的80%的氧气按原样呼出），使处于早期委陷状态的肺脏扩张，恢复气体交换改善缺氧。,(2). 胸外按压恢复血液循环的双泵机制：,胸外按压形成血液循环的原理是胸泵（胸腔内的整体压力变化产生的心脏泵血）和心泵（心脏直接受到压力产生的泵血）机制并存发生作用的结果，肥胖者可能以胸泵为主，瘦弱者则以心泵机制为主，停搏时间短者心泵机制占主导地位，停搏时间长者则以胸泵和左房泵占主导地位，另外按压力度、频率、气道阻力、心率等因素也可能在一定程度上对泵机制产生影响。,(3).对国际心肺复苏三期九步法流程,期CPRBLS（基础生命支持）或称之为徒手心肺复苏。 实施时限：心搏、呼吸骤停的4分钟内。 实施地点：事发现场（院内：病房或急诊观察室；院前：家庭、办公室、公共场所、路旁）。 施术者：第一目击者。 施术内容：,TV（Thump version）拳击除颤：单手握拳，用拳头的小鱼际，从患者胸骨中部上方30cm处迅速有力地向胸骨中部捶击12次，如患者心跳、意识、大动脉搏动均恢复，则停击，未恢复者不必再击，可选电击除颤或胸外按压，人工呼吸。此法适合于非专业人员现场急救无电击除颤仪时

5、。此法的适应症：心电监护下目击到的室速或室颤（5秒钟内）；4分钟内发生的心搏呼吸骤停者。,同时 P(posture)体位：置患者于硬板床或硬地 面，处仰卧位，术者位于患者右侧。 完成 A(air way)畅通气道：垫肩法适合非专业的 现场抢救，要求置患者仰卧位的同时，将枕头 或同类物品置于患者的双肩下，由于重力的作 用可使患者头部自然后仰，拉直下垂的舌咽部 肌肉，使呼吸道通畅（颈部位损伤者该法禁 用）；抑头举颏开放气道. 口咽管法最适合于专业急救人员， 一人在院外现场抢救时使用，该法简便能迅速 畅通气道，避免了口对口人工呼吸时的交叉感 染，它是一个“S”型的扁腔软塑管，大弯头的 适合成人用，小弯头的适合儿童用，插口咽管 时，要使咽管的自然弯曲与舌弓的自然弯曲一 致，不可插反，涂抹石蜡油动作要轻柔。,B(Breathing)：人工呼吸吹气人工呼 吸：口对口、口对鼻、口 对口鼻、口咽管吹气。 面罩气囊正压人工呼吸。,口对口吹气人工呼吸,适应症不管是什么病，只要患者呼吸停止或者自主呼吸微弱，难以维持最低的供氧量时，都可以用口对口人工呼吸的方法来抢救。 方 法：解开过紧的胸部衣扣、胸罩； 将一

6、层薄的织物如手帕覆盖在患者嘴唇上， 操作者先做数次深呼吸，然后再深吸一口气； 将自己的口唇紧密包裹患者的口唇； 一只手捏住患者的鼻孔使其闭塞； 另一只手将患者的下颏抬起； 边吹气边观察患者胸部起伏与否； 吹气完毕后放开紧闭的口鼻，让患者肺内气体自然流出；如此周而复始。,注意事项：,每次吹气量8001200ml，1200ml时可造成胃大量充气； 吹气时暂停按压胸部； 儿童吹气量需要视年龄不同而异，以胸廓上抬为准； 每按压30次，吹气两口即30：2； 有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹气一次。,口对鼻吹气人工呼吸： 适应症：牙关紧闭不能张口或口部严重损伤患者。 方法：先将患者口唇紧闭，再将气体从患者鼻腔吹入。 口对口鼻吹气人工呼吸： 适应症：婴幼儿患者。 方 法：操作者用自己的口唇同时将患儿的口唇复盖，吹气时，同时将气体从其口腔、鼻腔吹入。 口咽管吹气人工呼吸： 适应症：院外抢救心脏骤停患者在无气管插管条件时，急救专业人员的首选方法。 方 法：通过插入的口咽管将空气吹入肺内。 面罩气囊正压人工呼吸： 适应症：适合于双人心肺复苏操作时使用。 方 法：将面罩气囊与患者面部紧密结合或用四头带将其固定勿使

7、漏气；一手按压气囊，每次供气500800ml，挤压频率1214次/分。,口对口吹气人工呼吸在心肺复苏中的作用自九十年代以来已受到众多学者和临床医师的挑战和质疑： 吹入的气体中二氧化碳高达2%，高浓度的二氧化碳对心功和中枢神经有明显抑制作用。 同时进行人工呼吸和胸外按压无法达到规定的标准在单人复苏的操作中无法达到，在双人操作的复苏中，由于两个动作的相互干扰很难顺利完成。 口对口吹气人工呼吸时反胃及吸入性肺炎发生率达到10%35%，吹入空气常进入患者的胃内，使胃内充满空气，同时患者接受胸外按压，很容易使胃内容物返入呼吸道。,口对口吹气人工呼吸是必要的吗?,争议,单纯使用胸外按压而不做人工呼吸的复苏组与使用胸外按压和人工呼吸并举的对照组比较后，复苏成功率无显著差异，故一些学者提议在心肺复苏的早期不用口对口人工呼吸其理由是：单纯胸外按压可产生57L/min的通气量，在心搏骤停的 4分钟内仍可维持有效的血氧浓度；在复苏时是否完全抛弃口对口人工呼吸，正有待于进一步探讨。,是否完全抛弃口对口人工呼吸， 有待于进一步探讨,C(circulation)胸外心脏按压（人工循环）,人工循环的模式：闭式按压，

8、开胸按压。 闭式按压术： 适应症：心搏呼吸骤停者主要无严重的胸廓畸形，胸廓外伤及胸壁有关疾患者，均可实施闭式按压术。 方 法： 术者位于患者右侧。 以胸骨上2/3与下1/3交界点为按压部位（中、下1/3交界处）；儿童与婴幼儿则以双乳突连线中点下一横指为按压部位。 用一手的掌根紧贴患者胸壁按压点。 另一手掌根重叠复盖于第一只手掌根的手背上。 手指并拢或相握持。 双肘伸直。 以髋关节作为支点，以躯干作为力臂，以双上肢作为活塞。 利用上半身的体重和肩、背及上肢肌肉的力量垂直向下按压。,按压深度：,成人45cm， 513岁儿童3cm， 婴幼儿2cm。 按压频率100次/分。 按压与呼吸比：30：2。 （传统：单人复苏15：2；双人复苏1：5；2000年国际复苏指南修定为无论单人或双人均为15：2，2005年AHA复苏指南推荐为30：2）。,注意事项：,操作者手掌根部要在按压期间始终紧贴胸部， 按压要有力度达到胸骨下陷45cm。 按压要垂直，用力要均匀，防止肋骨骨折。 每按压5个周期后才能评估有效与否（一个周期按压30次，辅助呼吸2次）。,开胸式按压术： 适应症：胸廓畸形、外伤、疾患无法实施闭式

9、按压者。 方法：手术开胸后，接触心包按压心脏。,期CPRALS（高级生命支持，也称进一步生命支持）,实施时限：此期CPR几乎全由急救专业人员完成，在院内凡急救设备完善，岗位责任制到位，事发后应该做到在4分钟内实施。 在院外由于事发现场距120急救中心的距离远近不等，现场事发后训练有素的群众甚少，很难做到在BLS基础上即可投入到ALS救治上，往往是事发后510分钟内120急救车方能赶到，实际上实施的是延续期的ALS。 实施地点：院内是在EICU、CCU、ICU或急诊科抢救室 院外是在事发现场或120车运转途中。 实施术者：急救专业人员。,施术内容：,D（deFibrillation,drug）除颤，用药。 除颤的时间窗与疗效对应比较： 不给予除颤可在数十秒到数分钟内发展为心电静止，心电监护显示一条直线。 1分钟内除颤复苏成功率达100%。 2分钟内除颤复苏成功率达60%。 3分钟内除颤复苏成功率达45%。 4分钟以后除颤者复苏成功率仅为4%。 每延长一分钟除颤复苏成功率就下降17%10%。,除颤的方法：,显示和记录室颤波：为急救行为提供法律和学术证据，抢救者立即将涂有导电糊的手柄式除颤电极板分别置于患者左右胸壁上，按压除颤器显示板上的Luicklook（迅查功能键）可即刻显示患者的心电波形并记录之，用这种快速简便的方法比使用心电监护仪快速有效。 选择能量:,说明：首次除颤未成功，再次除颤时，两次间隔时间为35,启动充电按钮充电，术者左右两手持涂有导电糊的电极板应与患者保持一定的距离，将标有心尖部标记的电极板置心尖部，将另一标有胸骨部位标记的电极板放于胸骨右缘二肋间处；在确定电极板位置正确，在确定周围无人直接和间接与患者接触后，同时按压除颤电击手柄上的两个放电按钮，进行放电电击。,注意事项：,除颤电极板左右位置勿混淆。 心电显示细颤波时，肾上腺素1mg盐水5ml，气管内或静脉给

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