临床医学第二章脑血管疾病

1、第二章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,第一节 概述,脑血管疾病(CVD)是各种原因导致的急慢性脑血管病变 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件,概念,要点提示,CVD是神经系统常见病&多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 给社会&家庭带来沉重负担,概念,流行病学资料,世界卫生组织2005数据显示： 全世界每6个人中就有1人罹患卒中 每6秒钟就有1人死于卒中 每6秒钟就有1人因卒中而永久致残,卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，我国20042005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位。 MONICA 研究显示，我国脑卒中发生率高于全球平均水平，并以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，70%的生存者多有偏瘫失语等残障。,流行病学资料,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(s

2、ilent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,脑血管疾病分类,我国脑血管疾病分类草案(1986, 简表),脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前2/3和部分间脑,眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,供应大脑半球后1/3(枕叶 &颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉 (锁骨下动脉根部发出) C6C1横突孔入颅, 脑桥下缘合成 基底动脉,脑基底部动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,2. 丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应 颈内动

3、脉-椎-基底动脉: 脑底动脉环(Willis环) 颈内-颈外动脉分支间: (颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合 深穿支吻合较少, 代偿作用较差,脑血液供应的特点,1. 中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄,Willis环,Willis环又称大脑动脉环，由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉连通形成 使前、后循环相交通 非常重要的侧支循环,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,脑卒中病因,2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑卒中病因,高血压(

4、hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑卒中危险因素,高龄 性别 种族 气候 卒中家族史,不可干预的危险因素包括,缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,大多数急性期存活病人仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%,预后,卒中预后受病变性质病因严重程度 病人年龄影响,第二节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功 能缺失或视网膜功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续数10-

5、20min, 通常1h恢复,最长不超过24h 不留后遗症 CTMRI无责任病灶,临床症状持续超过1h影像学有明确病灶者不宜称为TIA,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报 4%8%的完全性卒中发生于TIA后,病因&发病机制,病因不清,1.血流动力学改变,各种原因(动脉硬化动脉炎)脑动脉严重狭窄 血压急剧波动靠侧支循环维持的脑区发生一 过性缺血 临床症状比较刻板,发作频度高,每次不超过10min,病因&发病机制,颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落,病因不清,2. 微栓子学说(Fisher, 1954),血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,微栓子来源,血液成分改变: 真性红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压Forget it !,病因&发病机制,3. 脑血管痉挛学说,脑动脉硬化狭窄可形成血流漩

6、涡 刺激血管痉挛,4. 其他,5070岁多发, 男性较多 发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状 历时短暂,最长不超过24h,不遗留后遗症 反复发作, 每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍) & Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状,对侧偏身麻木&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣 (内听动脉缺血),(1) 常见症状,

7、跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍 暂时性皮质盲,临床表现,(2) 特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3) 可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2. 椎-基底动脉系统TIA,1. 血常规&生化检查 EEGCT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,2. 彩色经颅多普勒(

8、TCD) 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,PET可显示局灶性代谢障碍,SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 &缺血部位,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒中,2. 鉴别诊断,神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全&近于完全消失,诊断&鉴别诊断,局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease) 晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 短暂发作性神经疾病,严重心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征, 心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2. 鉴别诊断,(3) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清,特发性&继发性自主神经功能不全患者血压 &心率急剧变化短

9、暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,盐酸噻氯匹定(ticlopidine) 125250mg, 12次/d,(1) 抗血小板聚集药,副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性粒细胞减少症,治疗,2. 药物治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,(1) 抗血小板聚集药,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg) 的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,低分子肝素4 0005 000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法令612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值2.03.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,治疗,2. 药物治疗,麦全冬定&烟酸占替诺600900mg, i.v滴注,(3) 血管扩张药,扩容药: 低分子右旋糖酐500ml, i.v滴注 扩充血容量稀释血液改善微循环,治疗,2. 药物治疗,(4) 降纤药物,高纤

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