[临床医学]人工气道管理-孙红

1、2019/1/17,pumch sunhong,1,人 工 气 道 管 理,孙 红,2019/1/17,pumch sunhong,2,人工气道的功能,1、预防和解除呼吸道梗阻 2、预防误吸 3、便于吸出呼吸道分泌物 4、机械通气,2019/1/17,pumch sunhong,3,呼吸道梗阻的常见原因,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿 出血 肿瘤 支气管痉挛,2019/1/17,pumch sunhong,4,人工气道,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管,2019/1/17,pumch sunhong,5,简易人工气道,由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块 或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不 适于气管内插管，更不必做气管切开,2019/1/17,pumch sunhong,6,简易人工气道,口咽通气管 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,2019/1/17,pumch sunhong,7,简易人工气道,鼻咽通

2、气管 利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道 造成胃胀气及 换气不足 凝血机制障碍和 脑脊液鼻漏者禁用,2019/1/17,pumch sunhong,8,经口气管插管,操作简单，可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 并发症较少 导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌) 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,2019/1/17,pumch sunhong,9,经鼻气管插管,易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管 并发症相对较多,2019/1/17,pumch sunhong,10,气管切开置管,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,2019/1/17,pumch sunhong,11,气管

3、切开置管,操作较复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染,2019/1/17,pumch sunhong,12,环甲膜穿刺置管, 紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折,2019/1/17,pumch sunhong,13,人工气道对病人的不良影响,1、正常防御机制被破坏 2、抑制咳嗽反射 3、影响病人的语言交流 4、病人的活动受限,2019/1/17,pumch sunhong,14,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症,2019/1/17,pumch sunhong,15,安全固定,气管插管的固定方法1 如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管 插管固定在一起 AB CD,2019/1/17,pumch sunhong,16,安全固定,气管插管的固定方法2 将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人 颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上， 使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布 的两端撕成两半，以左右上下交叉的方 法将气管插管和牙垫固定好,2019

4、/1/17,pumch sunhong,17,安全固定,气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度 固定带切忌用绷带,2019/1/17,pumch sunhong,18,避免意外拔管的危险隐患,每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,2019/1/17,pumch sunhong,19,气道温湿化管理,目 的 替代上呼吸道的生理温湿化功能,2019/1/17,pumch sunhong,20,人工气道温湿化的方式,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水,2019/1/17,pumch sunhong,21,防止导管和管路扭曲 预防痰栓或异物阻塞导管,预防人工气道梗阻,2019/1/17,pumch sunhong,22,人工气道梗阻的紧急处理,立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道,2019/

5、1/17,pumch sunhong,23,气囊套囊, 高容量低压气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”,2019/1/17,pumch sunhong,24,气囊套囊, 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，最高不可超过18mmHg(25cmH2O) 非机械通气时，要定时充气放气 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物,2019/1/17,pumch sunhong,25,下呼吸道感染预防措施, 无菌操作 安全并彻底清除气道内的分泌物 细致的口腔护理 预防医源性污染,2019/1/17,pumch sunhong,26,吸 痰 的 无 菌 操 作,一次性吸痰 密闭式吸痰 二人操作,2019/1/17,pumch sunhong,27,吸痰的意义, 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和 细菌培养的准确性,2019/1/17,pumch sunhong,28,2019/1/17,

6、pumch sunhong,29,胸部物理治疗,目 的 防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除,2019/1/17,pumch sunhong,30,胸部物理治疗的主要方法,体位引流 胸部叩击 胸部震颤(排痰机) 刺激咳嗽,2019/1/17,pumch sunhong,31,预防医源性污染,呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并包 装完整，保持密闭性及外层的清洁,2019/1/17,pumch sunhong,32,机械通气相关性肺炎(VAP),机械通气48小时后出现的肺实质感染 高发病率、高病死率、高医疗费用,2019/1/17,pumch sunhong,33,机械通气相关性肺炎(VAP),接受机械通气超过2天的病人,有70%会患VAP 有VAP的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡 VAP病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间 延长住院时间=增加医疗费用 存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害,2019/1/17,pumch sunhong,34,问题的产生,微小误吸 细菌的变异和耐

7、药 因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低 免疫功能低下 胃肠/肺环境的改变 操作者失误外源性,2019/1/17,pumch sunhong,35,微小误吸,胃内细菌定植 GNB是VAP最常见主要致病菌 10%的健康人口咽部有GNB定居 口咽部定植菌误吸是VAP的最重要机制和途径 胃肠道是GNB最主要的定植场所,2019/1/17,pumch sunhong,36,微小误吸,胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高,2019/1/17,pumch sunhong,37,微小误吸,气管插管成为误吸的途径 气管插管成为微小误吸进入肺的通道 气囊成为危险储物的阀门,2019/1/17,pumch sunhong,38,微小误吸的控制,喂养和胃管的安置 气管插管的重新设计 气囊的管理,2019/1/17,pumch sunhong,39,喂养和胃管,胃管最好安置到幽门以下 小量多次持续喂养比较大量数次喂养好 如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或 TPN,2019/1/17,pumch sunhong,40,气囊的管理,在VAP的控制中，气囊的管理是关键 在松气囊时，要对气囊上区域的滞留物进行吸引 避免在喂养后12小时，对气囊松气,2019/1/17,pumch sunhong,41,体 位,美国CDC规定： 无半坐卧位禁忌症 床头抬高3045度,2019/1/17,pumch sunhong,42,俯卧位通气,ARDS治疗的一种辅助手段 改善氧合 减少肺损伤和氧中毒的发生 利于气道分泌物的排除 降低呼吸机相关性肺损伤的发生,2019/1/17,pumch sunhong,43,交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,2019/1/17,pumch sunhong,44,2019/1/17,pumch sunhong,45,2019/1/17,pumch sunhong,46,谢 谢,二OO六年三月,

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