1、痰饮,廊坊中医院 王茂生,概 述,痰饮,一 定义,指体内水液输布运化失常,停积于某些部位的病证。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。,二、历史沿革 1 内经论 积饮,素问六元正记大论篇 : “太阴所至,为积饮否隔。” 素问至真要大论篇: “湿淫所盛 民病积饮 。” 素问气交变大论篇 “岁土太过,雨湿流行,肾水受邪, 饮发中满,食减。”,内经无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。如素问经脉别论曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”论述了正常的水液代谢。素问还认为脾肾功能失调,湿邪淫溢,可发生停饮之病。这些论述,是对痰饮认识的开端,又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。,二、历史沿革 2 金匮要略论 痰饮,首创 痰饮 病名。 广义痰饮是诸饮的总称,分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮等。 狭义的痰饮专指饮留肠胃。 “其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,
2、归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。” 治则:病痰饮者,当以温药和之。,二、历史沿革 3 千金要方论 痰饮,“一曰留饮,停水在心下; 二曰澼饮,水澼在两胁者; 三曰痰饮,水在胃中; 四曰溢饮,水溢在膈上、五脏间; 五曰流饮,水在胃肠,动摇有声。”,立论悉本仲景,而治法方药则颇有发明,如治胸中痰澼,用吐法以祛其邪;治“澼饮停结,满闷目暗”,用中军候黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。,二、历史沿革 4 儒门事亲论 痰饮,病因有五: “有膹郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得 之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者。饮 证虽多,无出于此。” 治疗观点: “治病有先后,不可乱投,邪未去时,慎不可补也,大邪新去,恐反增其气,转甚于未治之时也。” 认为:“饮当去水,温补转剧。”,二、历史沿革 5 景岳全书论 痰饮,“ 痰之为病,必有所以致之者,如因风因火而生痰者,但治其风火,风火清而痰自息也。如因虚因实而生痰者, 但治其虚实,虚实愈而痰自平也。未闻治其痰,而风火可自散,虚实可自调者,此所以痰必因病而生,非病之因痰而致也。故内经之不言
3、痰者,正以痰非病之本,而痰为病之标耳。今举世医流,但知百计攻痰,便是治病。竞不知所以为痰,而痰亦因何而起。”提倡审证求因,辨证论治。,二、历史沿革 6 程门雪论 痰饮,金匮痰饮,着重在饮,后来发展,着 重在痰。一切怪病多生于痰,认识痰饮, 是辨证上一个很重要的问题。,严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。 杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。 清叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾、肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾”的大法。,三、范围 (类似于),痰饮:胃潴留、幽门梗阻、胃肠神经官能症。 悬饮:渗出性胸膜炎,胸腔积液、结核性胸膜 炎等。 溢饮:心源性水肿,肾性水肿。 支饮:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。,本篇讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,病因病机,病 因,外感:六淫(风寒湿暑燥火),疬气,秽气 内伤:饮食不节,劳倦,情志,房劳,病理 产物 体虚:老年,宿疾,久病,劳役、它病,先 天不
4、足,一、病因,外感寒湿 肺失输布 饮食不当 脾失运化 劳欲所伤 蒸化失司,三焦气化失宣 阳虚水液不运,痰 饮,病 机,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”,胃,脾,运化布散水谷精微,肺,通调水道, 敷布四肢百骸,肾,蒸腾气化, 主司开合,膀胱,尿液,饮 食 水 谷,病 机,正常生理: 三焦者,决渎之官。 肺主治节,通调水道。 脾主运化,转输水谷精微。 肾主开合,分清泌浊,主蒸腾气化。,病 机,基本病因为感受寒湿,饮食不节,体虚劳役(体质 虚弱)。 总的病机为三焦气化失宣,肺脾肾三脏运行水液功 能失调。三脏之中,脾运失司,首当其要。 病理总属阳虚阴盛,本虚标实,而中阳素虚,脏器 不足是主要病理基础。,三、预后,痰饮为病,主要在于肺脾肾三焦气化失宣,若施治得法,一般预后较好;若饮邪内伏或久留体内,其病势多缠绵难愈,且易因感外邪或饮食不当而诱发。 痰饮的转归,主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。肾虚开阖不利,痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面,病程日久,有寒热虚实之间的转化。,一、诊断依据,应根据四饮的不同症状特征确定诊断
5、。 痰饮:心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体今瘦昔肥,属饮停胃肠。 悬饮:胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史。属饮流胁下。 溢饮:身体疼痛而沉重,甚至浮肿,当汗出而汗不出,或伴咳喘,属饮溢肢体。 支饮:咳逆倚息,短气不能平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。,二类证鉴别,悬饮与胸痹,溢饮与风水证,3、支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病,相同:均有咳逆上气,喘满,咳痰等表现。 联系:肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘 证的肺寒痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。 肺胀:是肺系多种慢性疾患日久积渐而成 喘证:是多种急慢性疾病的重要主症; 哮病:是呈反复发作的一个独立疾病; 伏饮:是指伏而时发的饮证 支饮:是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致,三、相关检查,四饮所涉及的疾病颇多,临床应结合有关检查确诊。 痰饮胃镜检查、HP测定、便常规等。 支饮、悬饮胸部X光片及B超探查、ECG、有关心功能检查、胸水检查。 溢饮尿常规、肾功能等。,辨证论治,一、辨证要点,辨部位:区别哪一种饮证。 辨标本主次。 掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点,即分清虚实之主次。 辨病邪的兼夹。,辨 证 论
6、 治 一辨证要点虚实,实证 虚症 有邪 无邪 外邪七情饮食 脏气损伤 起病急 起病慢 病程短 病程长 病势急迫, 祛邪乃愈 反复发作, 祛邪症重,二、治疗原则,痰饮的治疗以温化为原则。 饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。金匮要略“病痰饮者,当以温药和之。”但要根据病邪的兼夹及表里虚实来辨证施治。 水饮壅盛者当治标,阳微气衰者当治本; 在表者当温散发汗,在里者当温化利水; 正虚者补之,邪实者攻之; 邪实正虚则攻补兼施,饮热相杂者当温清并用。,三、分证论治,痰饮 脾阳虚弱证 饮留胃肠证,1、症状: 主症:胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,泛吐清水痰涎,饮入易吐。 兼症:脘腹喜温畏冷,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦。 舌脉:舌苔白滑,脉弦细而滑。 2、证机概要:脾阳虚弱,饮停于胃,清阳不升。 3、治法:温脾化饮。 4、主方:苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目眩、气短;后方和胃降逆,用于水停心下,脘痞,呕吐,眩悸。,脾阳虚弱证,苓桂剂的加减证治,苓桂剂,指伤寒论中以茯苓、桂技为主药的方剂,其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内
7、。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的,散见于伤寒论与金匮要略方论,张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证,分列于不同的疾病篇章,水气的概念,古人对水气的概念,认识也颇不一致,有人认为水气是水之寒气,如成无己注水气上冲时说:“水寒相搏,肺寒气逆”;也有认为水气即水饮,如钱天来注:“水气,水饮之属也”。上述两种不同的见解,似乎各自说了一半,因为水与寒、水与饮,往往协同发病,水指其形,寒指其气,饮则指其邪,二者相因,故不能加以分割。水气的概念,应是既有水饮,又有寒气,这样去理解,则比较恰当。,水气上冲的证机,水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关,而心阳虚衰,又为发病的关键。若心阳不足,坐镇无权,则使寒水上泛,而发为水气上冲。同时,脾气之虚,不能治水于下,水无所制,也易上冲而为患。另外,肾主水而有主宰水气的作用,如肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则亦可导致水气上冲。由此可见,水气上冲,实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,其中尤以心阳虚不能降伏少阴而为前提。 水气上冲的起点有二:一是由“心下”气往上冲,一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的,多因心脾气虚,由脐下气往
8、上冲的,多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认,典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉,不典型的,虽不见明显的气冲之感,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确,故也不难辨认为水气上冲证。,心下的水气上冲证,心下的水气上冲证:由于水寒之气先犯心下的胃脘部位,则胃中胀满,若再上冲于胸,则自觉憋闷;胸又为心肺所居之地,水寒之气犯胸,则心肺必蒙其害,若肺气受阻,则咳嗽、短气;若心阳被凌,则心悸不安,若水气再上冲于咽喉,则气结成痹,尤如“梅核气”状,自觉一物梗喉咙间,吐之不出,咽之不下;如水气再往上冲,必冒蔽清阳之气,证见头目眩晕,动则为甚。头面部的眼、耳、鼻、舌,皆属清窍,藉赖清阳之气的温养,则耳聪目明,鼻闻香臭,口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳,清阳之气不能温养清窍,则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此,水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现,务须注意。,脐下的水气上冲证:由于心肾阳虚,以致水寒之气得逞,遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏,其先驱症状必见脐下悸动,而小便不利。如不及时治疗,则气从脐下上冲咽喉,来势突然,其行甚速,凡气所过之处,或胀、或悸、或窒塞,皆历历有征,
9、古人叫“奔豚气”。犹以冲至咽喉,每每使人憋闷、窒息、出冷汗,而有如面临死亡的一种恐怖感出现,然少项则气衰下行,其证也随之而减。,除上述两种水气上冲的特点以外,还可从色诊、脉诊,进行诊断,这也是十分必要的。 (一)色诊 水为阴邪,上凌于心,心之华在面。今阴邪搏阳,营卫凝涩,心血不荣,故其人面带虚浮,其色黧黑,或出现水斑(额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑,类似色素沉着)。,(二)脉诊 仲景认为,水气上冲脉当沉紧,质诸临床,紧当弦体会为是。盖弦与紧,古人有时互相借用。沉脉主水,弦脉主饮,两脉皆为阴,故可反映水寒之邪为病。 以上所述水气上冲之证,如见一证两证,而色脉相应时,便可辨为水气上冲,大可不必诸证备。,水气上冲的证治 苓桂术甘汤,凡水气上冲,从心以下而发的,治当温阳降冲,化饮利水,方用茯苓桂枝白术甘草汤。 茯苓在方中有四个方面的作用一是甘淡利水以消阴;二是宁心安神而定悸;三是行肺之制节之令而通利三焦;四是补脾固堤以防水泛,故为方中主药,列于首位。,桂枝在本方则有三方面的作用:一是通阳以消阴,二是下气以降冲,三是补心以制水,亦为方中主要药物,列于第二位。 此方如有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液,如有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴。以苓桂相须相成,而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水,甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当,疗效确实,故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来。,苓桂杏甘汤,苓桂杏甘汤,即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便困难,面目浮肿以及咳喘等证。,五苓散,苓桂术甘汤减甘草、加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水,水入则吐”的水逆证(为水气上冲之一),以及“脐下有悸、吐涎沫而癫痫”的癫痫证。,苓桂味甘汤,即于上方减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人,因误服小青龙汤发动肾气,引发肾气不摄,气从少腹上冲于胸,甚或为上厥巅疾,头目眩
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