年护理文书书写规范
65页1、,护理文书书写规范(2014年版),汤正芳 潘慧,肿 瘤 科,护理文书书写规范,一、概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。病历归档中的护理文书包括:体温单、医嘱执行记录、入院告知书、入院护理评估记录单、健康教育单、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU及各类专科护理记录等。,二、护理文书书写的基本要求,1、 护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅,其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。未取得执业证书的护士书写的护理记录,书写内容完毕后,签名前打一斜杠,合法执业护士审阅后红笔签名,错误处用红双线划去,在错误的上方打一小“ ”,用红笔修改。,3、护理文书应当文字工整,图表、字迹清晰,语句表述准确、通顺,符号、标点应用正确。 4、书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方
2、法掩盖或去除原来的字迹。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 6、文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。,体温单的书写,体 温 单,1、体温单为表格式,内容要全面 。,2、填写内容和绘制图形时,正确使用红蓝笔 。,3、40-42之间的记录 用红色笔在40-42之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等;入院需24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,转科或搬床后,须在原床号、科室后加()并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于时分”的方式表示。 4、新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次,连续3天,体温正常改为每日1次;体温达到37.3及以上者、大手术、病危患者每日测,体 温 单,体温、脉搏、呼吸3次;体温达到38.5及以上者每4小时测量1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。 5、体温不升,低于35者,在35线下用蓝笔写“不升”。 6、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测量体温时,在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写外
3、出、拒测等字样,前后两次体温曲线断开不相连,每天最多写两次外出。 7、出量:24小时统计总量一次,引流量用词统一,如“腹腔引流”“胸腔引流(左)(右)”“胃管引流”“T管引流”等。,疼痛曲线的绘制,1、疼痛评分用“P”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上,相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 2、新入院的病人,及时问询有无疼痛情况及服用镇痛药物史,如有,随即建立疼痛评估表。 3、体温单由当班负责接待并首次评估患者的护士填写,在记录体温、脉搏、血压、呼吸的同时,将疼痛评分以“p”作为符号记录在相应一栏内,以体现疼痛为第五大生命体征。体温单上记录评分的次数由患者的疼痛评分的分值决定:如果评分在3分,每天15:00记录一次;如果评分在3分以上,每天在11:00和15:00记录两次;爆发痛及处理后的评分记录在发生的相应时间段上,镇痛处理后的分值以红色空心圆圈表示,与此次爆发痛的分值之间用红虚线连接。 4、疼痛患者经全面疼痛评估后,建立疼痛评估单,将楣栏部分填写完整,表格内第一列如实填写,护理措施在实际实施的项目后以打钩的方式记录。,疼痛曲线的绘制,5、遵医嘱用药一栏:“时间”一栏填写用药当时的具体时
4、间,如患者系疼痛规范化治疗中的患者,则填上规律用药的间隔时间如“Q12h”。 6、如患者疼痛控制良好,疼痛评估单在初次填写后,每周记录一次即可,如果患者出现爆发痛,评分在7分以上者,具体记录细则如下: (1)、根据医嘱使用镇痛药物的途径不同,选择不同的时间段进行重复评分;口服用药后1小时复评:皮下、肌肉给药后半小时复评;静脉给药后15分钟复评并记录。 (2)、首次复评后,每半小时评分一次,连续4次分值3分,转为常规评分、记录在体温单上。,疼痛评估的方法,数字分级法(NRS) 视觉模拟法(VAS) 语言测定评分法(主诉疼痛的程度分级法)(VRS) 疼痛强度评分 Wong-Baker 脸,0 级:无疼痛 I级: 有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰(1-3分) II级:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰(4-6分) III级 :疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰,可伴自主神经紊乱或被动体位(7-10分),医 嘱 执 行 记 录,1、医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内完成,医嘱执行记录需客观、真实、原始,执行人应签全名和执行时间,医嘱须经两人核对并签名。 2、
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