《asccvd预防指南》ppt课件

1、内分泌学分会 四川大学华西医院内分泌代谢科 童南伟,中国成人糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病（ASCCVD) 分级预防指南,目录,一、制定指南的背景 二、指南内容简介 三、指南主要观点理由简述 四、指南的意义,我国成人糖尿病患病率居高不下,2001年中国卫生统计提要 Yang WY, et al. NEJM 2010, 362: 1090-101. Xu Y,et al. JAMA.2013;310:948-59.,糖尿病与动脉粥样硬化性 脑心血管病（ASCCVD）,糖尿病是动脉粥样硬化性血管病(ASVD)的独立危险因素之一，它可发生于ASVD之后，也可发生于之前，也会引起或加重ASVD。目前认为ASVD是糖尿病患者的首要致死原因。 资料显示，我国成人大血管病患病率，卒中的发生多于冠状动脉病变（CHD）1,2。ADVANCE：共纳入3293例中国受试者（占亚洲纳入总人数79%），基线特征显示，发生过大血管事件的患者比例，心肌梗死占6.4%，而卒中占13.9%。大庆研究23年随访：糖尿病主要死于ASCCVD,其中卒中占50%。 这表明卒中是我国ASVD最常见的后果，也是主要的致死及致

2、残原因,1.Yang ZJ, et al. Eur Heart J, 2012,33:213-220. 2. Lozano R,et al. Lancet, 2012,380:2095-2128.,糖尿病与动脉粥样硬化性 脑心血管病（ASCCVD）,本指南用动脉粥样硬化性脑心血管病 （ASCCVD）这一术语。 ASCCVD包括脑卒中、CHD、外周动脉疾（PAD）。 ASCCVD:致死+致残 微血管病变：主要致残 糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质 量。要降低糖尿病的死亡率和致残率，首先应解决ASCCVD的预防。高血糖只是ASCCVD的一个RF。,目录,一、制定指南的背景 二、指南内容简介 三、指南主要观点理由简述 四、预防指南的意义,指南特点,基于循证 参照ADA证据等级分级标准 分类详述 根据糖尿病患者是否合并ASCCVD，分为一级预防和二级预防 一级预防：？ 二级预防：？ 可操作性强（每位患者对号入座！） 针对不同人群管理，给出具体的干预切点、管理方案和控制目标建议,指南内容介绍,糖尿病患者ASCCVD的一级预防、二级预防分别从以下七个方面进行推荐： 1、生活方式干预 2、高

3、血压 3、血脂异常 4、抗血小板治疗 5、血糖管理 6、体重 7、睡眠呼吸障碍,一级预防,一、生活方式 建议所有糖尿病患者不要吸烟或使用烟草产品。（A） 推荐每天的总脂肪供能 10%，膳食纤维摄入量 40 g/d（或20 g/1000 Kcal/d）。（A） 不建议补充维生素或微量营养素来降低ASCCVD的风险。（B） 强调蔬菜、水果和全谷类摄入的饮食模式；包括低乳制品、家禽、鱼、豆类、非热带菜籽油和坚果；限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入。（A）,一级预防,一、生活方式 钠摄入量不超过2400mg/d（相当于NaCl 6.1g/d），进一步将钠摄入量降低至1500mg/d（相当于NaCl 3.8g/d），可获得更大程度的血压下降。（B） 对于饮酒者，酒精摄入量男性不超过20g/d，女性不超过10g/d（酒精含量的计算：饮酒量ml度数0.8）可能是合理的。（E） 建议所有患者减少静坐时间，尤其是避免长时间的静坐（90 分钟）。（B） 建议每周进行150 min的中等强度的活动。（A） 建议进行有氧运动和抗阻训练，如二者结合更好。（A）,一级预防,二、高血压 糖尿病患者每次随访时均应测量血

4、压。血压升高的患者，应该改日重复测量证实。（B） 为改善血压管理，推荐自我血压监测。（A） 收缩压控制目标应该140 mmHg。（A） 较低的收缩压目标，如130 mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有蛋白尿尿白蛋白肌酐比（UACR） 30mg/g或3mg/umol的患者。（C） 老年（年龄65岁）患者在安全的前提下收缩压尽量控制在150mmHg。（A） 舒张压应该控制在90 mmHg。（A）,一级预防,二、高血压 较低的舒张压目标，如80 mmHg，可能适合部分患者，如年轻患者或合并有明显蛋白尿（UACR 30mg/g或3mg/umol）的患者。（B） 建议血压120/80 mmHg 的患者改变生活方式以控制血压。（B） 血压明确140/90 mmHg，除接受生活方式治疗外，还应立即接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。（A）,一级预防,二、高血压 降压药物治疗应首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B）。 如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物代替。（C） 不推荐ACEI合用ARB。（B） 联用多种药物时，应在ACEI或ARB基础上加

5、用中小剂量利尿剂（如相当于噻嗪类利尿剂12.5-25mg）或钙通道阻滞剂（CCB）等。（B） 如果已经应用 ACEI、ARB 类或利尿剂，应监测血肌酐及估算肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。（E）,一级预防,三、血脂异常 在首次诊断、初次医学评估和/或年龄达 40 岁时筛查血脂是合理的，以后应定期复查（如每 12 年）。（E） 无其他心血管危险因素且无靶器官损害者，目标LDL-C2.6mmol/L。（A） a.2型糖尿病（T2DM）患者年龄40岁；b.成年1型糖尿病患者病程10年；c.合并糖尿病肾脏疾病（DKD）时。即使LDL已达标，应给予中等强度他汀治疗（相当于10mg-20mg阿托伐他汀）。（A）,一级预防,三、血脂异常 当：糖尿病+a.高血压或其他危险因素患者包括：b.年龄(男45岁，女55岁)，c.吸烟，d.高密度脂蛋白胆固醇104 mmoL，e.BMI28 kgm，f.早发缺血性脑心血管病家族史 目标LDL-C1.8mmol/L，如不能达到该目标则至少降低50%。该类人群即使LDL已达标也应给予中等强度他汀治疗；若LDL C未达标应加大剂量。（A） 可以考虑将非HDL-C设

6、为血脂控制的次要目标（非HDL-C目标值为相对应的LDL-C目标值+0.8mmol/L）。（C）,一级预防,三、血脂异常 对TG水平升高（2.3 mmol/L）和/或 HDL-C降低（男性1.0 mmol/L，女性1.3 mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。对空腹TG5.7 mmol/L 的患者，评估继发性原因并首先考虑贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。（C） 他汀与非他汀联合治疗（他汀/贝特和他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，因此一般不予推荐；但是足量他汀和/或LDL-C达标后TG2.3mmol/L者可考虑联用非诺贝特。（A）,一级预防,四、血糖管理 对多数非妊娠成人糖化血红蛋白（Hb A1c）控制目标是7%。（B） 年龄65岁、糖尿病病程较短、预期寿命较长（15年）且降糖治疗无明显低血糖及超重肥胖患者无体重增加等其他治疗副作用的患者，建议更严格的 A1c 目标（如6.5%）或许也是合理的。（C）,一级预防,四、血糖管理 对于有严重低血糖病史或其他低血糖高危人群、预期寿命有限（5年）、病程长（15年）、有较多的伴发病、年老、独居；执行医

7、嘱有困难以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测或应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标的患者，较宽松的 A1c 目标（如8.5%）或许是合理的。 该类人群应该尽量避免低血糖。 宽松血糖管理应避免高血糖症状，不能增加感染和高血糖危象的风险。（E）,一级预防,四、血糖管理 初治患者降糖药使用原则：a.口服降糖药一般首选二甲双胍。应尽量避免低血糖；一般不应快速降糖；超重肥胖患者应尽量避免因降糖药致体重增加。 b.胰岛素一般应为三线治疗药物，超重肥胖者胰岛素应作为四线或五线。 c.HbA1c9%可考虑二联使用口服降糖药。 d.当HbA1c10-12%或空腹血糖16.7mmol/L或最高血糖19.4mmol/L；或有明显糖尿病症状或消瘦；或酮症时均应考虑首选胰岛素。上述三条同时存在者应首选胰岛素。（E） 已治患者胰岛素的使用指征：两种口服降糖药不达标时可考虑加用胰岛素；超重肥胖患者三种或四种口服降糖药不达标时考虑加用胰岛素。（E）,一级预防,五、抗血小板治疗 ASCCVD高危的患者（10 年CCVD风险10%），即大部分男性50 岁或女性60 岁，并至

8、少合并一项其他主要危险因素（a.ASCCVD 家族史、b.高血压、c.吸烟、d.血脂异常或e.蛋白尿）者，考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量 75150 mg/d）。（C） ASCCVD 低危的患者（10 年 CCVD 风险5%）如男性50 岁或女性60 岁且无其他主要 ASCCVD 危险因素者，不推荐使用阿司匹林一级预防，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。（C）,一级预防,五、抗血小板治疗 ASCCVD中危的患者（10 年CCVD风险在 510%），如男性50 岁或女性60 岁且合并至少一项其他主要ASCCVD危险因素，或男性50 岁或女性60 岁但未合并其他主要ASCCVD危险因素者，需要临床判断是否使用阿司匹林。（E） 30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。（E）,一级预防,六、体重管理 建议患者保持健康体重，维持体质指数（BMI）在 18.523Kg/。超重及肥胖患者适当减重且长期 维持，初级目标至少减重3%-5%。（E）,一级预防,七、睡眠呼吸障碍 对肥胖患者应进行睡眠呼吸障碍的筛查，重度睡眠呼吸障碍者应接受持续气道正压通气治疗。（A）

9、由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问患者病史（包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和柏林问卷）、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时行多导睡眠图检查可能是合理的。（C） 通过治疗睡眠呼吸障碍来降低卒中风险可能是合理的，虽然其在卒中一级预防中的效果尚不明确。（C）,二级预防,一、生活方式 如无禁忌，建议患者进行规律的体育活动。（E） 缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1-3次，每次40分钟的中等强度的有氧运动，以减少卒中风险因素。（C） 对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑有医疗保健专家指导，至少在运动计划开始时要接受指导。（C） 其余同一级预防。,二级预防,二、高血压 目标血压应低于140/90mmHg。（A） CHD患者尽早启动ACEI或ARB。（C） 对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用 -受体阻滞剂至少 2 年。（B） 其余同一级预防。,二级预防,三、血脂异常 使用高强度他汀（相当于20mg或以上阿托伐他汀），即使LDL-C达标也应该使用高强度他汀。（A） 目标LDL-C1.4mmol/L，如不能达到该目标则至少降低50%；或可考虑辛伐他汀40mg加衣折麦布。（A） 其余同一级预防。,二级预防,四、抗血小板治疗 应常规使用阿司匹林（75150mg/d）。（A） 对阿司匹林禁忌或不耐受者建议使用氯吡格雷（75mg/d）替代治疗。（B） 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，除非特殊情况如急性冠脉综合征（ACS）、缺血性卒中/TIA发病初期，否则不推荐常规联合使用。（A）,二级预防,四、抗血小板治疗 发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗1年是合理的。（A） 轻型缺血性卒中/TIA患者发病24小时内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防的一线用药。（A）,二级预防,四、抗血小板治疗 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服

《《asccvd预防指南》ppt课件》由会员tia****nde分享，可在线阅读，更多相关《《asccvd预防指南》ppt课件》请在金锄头文库上搜索。