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【7A文】主管护师护理查房与考核

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  • 卖家[上传人]:Jerm****014
  • 文档编号:70333232
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    • 1、主管护师 护理查房与考核方法,杭 州 市 中 医 院 冯 莺,查房目的,发现问题、认识问题、解决问题; 理论知识与实际结合; -提高护理质量。 疑难病历讨论、回顾性总结经验教训, 再认识问题学习过程; 通过对新业务、新知识学习; -提高各级护理人员的业务水平。,护理查房程序与方法,考核方法,护理查房的注意事项,体会,查房中存在的问题,介绍内容,一、查房的程序与方法,查房程序,查房前准备 护士长简要介绍 进病房 责任护士汇报病史 主管护师 体检 回示教室 分析、讨论 提问 归纳总结 考核人员讲评、指导,查 房 方 法,1、查房前准备,病人的准备:事先与病人沟通, 取得病人及家属的同意与配合。 主管护师准备:选择病人,了解病情, 查阅相关资料及国内外护理进展 护士准备:参加查房前熟悉病情, 参与讨论及做好被提问的准备; 物品的准备:治疗车、护理体检所需用物、 病历等。,2、查房形式,(1)进入病房顺序: 主任护师副主任护师主管护师 护师护士进修实习护士,床 头,主管护师,责任护士 主管护师 护师 护士,(2)查房站位,进修实习护士,护士长,考核者,3、责任护士汇报病史,病人的一般资料:年龄

      2、、性别、学历、职业、 婚配、家庭成员、经济状况等; 病史资料:现病史、既往史; 客观资料:护理体检及实验室检查阳性结果; X线、B超、EKG、CT等检查结果; 感官资料:与病人交谈过程中观察感受到的资料; 入院时的护理问题及措施; 目前病人的病情及存在的问题; 提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。,4、体格检查,生命体症监测; 通过望、触、叩、听体检:头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查; 重点突出专科,并讲解。,体格检查,5、分析与讨论,主管护师根据收集到的资料(包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等)从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析; 讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面,护理措施是否正确、有效;下一步的护理重点及可行方案。,分析与讨论,6、提问与总结,主管护师结合病人病情提问下级护士。 主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结; 护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足,下一步需改进的意见。,提问与总结,7、指导,解答责任护士提出需要帮助解决的问题; 指出责任护师汇报病史中存在的不足; 评价前间段护理程序

      3、运用及护理病历 书写存在的问题; 结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。 参加考核人员参与讨论、指导。,查房方法归纳为,一听: 听责任护士汇报病史 二查: 查体(体检)、查看病历 三分析: 对病人生理、心理、社会等方面 进行综合分析 四讨论: 护理问题是否全面 护理措施有无针对性 措施实施后是否有效 下一步护理重点 五提问: 提问下级护士与病情有关的问题 六总结:本次查房讨论的结果及前一间段护理工作 七指导:下级护士、介绍相关护理新进展,护理查房的注意事项,1、护理查房应有目的地选择查房的内容:应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进行选择,根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。,主诉:右手被蛇咬伤疼痛出血6小时 现病史:患者6小时前拔笋时右手背被蛇(五步蛇) 咬伤,逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次,吐出少许暗红色血丝,无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁,随来院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗,并收住入院.,血循毒类,神经毒类,银环蛇,金环蛇,眼镜王蛇,眼镜蛇,腹蛇,混合毒类,血循毒类,对

      4、血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用 局部常见红肿,伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。 全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。,神经毒类,对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用 局部极少有出血,伤口不痛或麻木感, 不红不肿。 全身一般在伤后14h才出现,如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪,呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。,护理查房的注意事项,2、充分体现以病人为中心的思想:注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵,以护理程序为框架,注重解决病人的护理问题,包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房,都要有利于病人的舒适和康复,不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。,护理查房的注意事项,3、注重护理查房的灵活和实效性:护理查房以病人需求作为护理目标,以倾听病人的心声、关注病人的健康、

      5、解决病人所需为主线,采取灵活多样的方法。 4、护士要掌握一定的沟通技巧,与病人进行有效的交流,以利于全面收集资料,有效实施护理措施,增进护患关系,促进病人康复。,护理查房的注意事项,5、主查人注重自身业务素质的提高:注重发现问题、提出问题,指导下级护士更好地护理病人,达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的。,护理查房的注意事项,6、建立强有力的监控系统:护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键,护理部要加强对各科护理查房的监督,每年年底前应对全年的护理查房进行分析、评价,总结经验与不足,在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。,三、考 核 方 法,1、制定考核表,市中医院护理三级查房考核表 科室: 主管护师: 责任护士: 得分:,考核日期: 考核者:,项目 考评内容 好 较好 一般 差 形式 参加人员 3 2 1 0 3 进出顺序 站位 准备 护理病历 2 1 0.5 0 2 辅助检查资料 体检用物,责任 护士 汇报 病史 25,1.病人一般资料 3 2 1 0,2.病史资料 3 2 1 0,3.客观资料 3 2 1 0,4.感官资料 3 2 1 0,5.入院时主要护理问题及措施

      6、3 2 1 0,6.目前病情及存在问题 3 2 1 0,7.提出需上级护师帮助解决的问题 3 2 1 0,8.正确回答主管护师的提问 3 2 1 0,体检10 熟练手法正确 10 8 6 4 归纳、分析病人的生理 8 6 5 4 病情 心理、社会的健康问题 分析 提出护理问题的正确性 5 4 3 2 查房 护理措施的有效性 6 5 4 3 质量 下一步的护理重点 6 5 4 3 30 介绍与本病例相关的 5 4 3 2 护理新进展,方式:启发、示范、 对 提问、传授 5 4 3 2 下级 回答下级护士提出 5 4 3 2 护士 问题的正确性 的 能否纠正下级护士在查 5 4 3 2 指导 房及护理中存在的不足 作用 查房时分析判断能力 5 4 3 2 20 有无针对性逻辑性条理性,评估及时、全面、具体 5 4 3 2 病 及时发现问题,措施有针对性 5 4 3 2 历 措施落实 5 4 3 2 书 效果评价到位,有无连续性 5 4 3 2 写 通顺、流畅、逻辑性强,无涂改 5 4 3 2 30 对下级护士护理记录检查、修改 5 4 3 2,病种 5,疾病的危重程度,5 3 2 1,2、

      7、成立考核小组:护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。 3、年初安排好每个主管护师查房考核时间表,发到各科以便主管护师提前做好准备。,考核方法,考核方法,4、查房前12天,由主管护师选好病人,事先将护理病历复印件交护理部,考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情,查看相关资料,为考核作准备。 5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题;有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。 6、按“主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并进行现场讲评与指导。,四、护理查房中的问题,(一)资料收集存在的问题,资料收集不全面,原因分析: 1.护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺,难以达到有效的评估; 2.只注重本次住院或与本科相关疾病,而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。,病例一,一般资料:邱某某 女 22岁 大学生 未婚 独生子女,父母健在 经济状况较好。 病史资料: (1)现病史:患者鼻塞、流脓涕反复六年,六年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕,伴轻微头疼,无鼻出血,无发热,自己服用感冒药后病情有所好转。后易于劳累

      8、、受冷后出现鼻塞、流脓涕,时伴有涕中带血丝。入院诊断:慢性鼻窦炎、双侧鼻息肉 (2)既往史:六年前双侧鼻息肉摘除术,否认其他疾病史。,客观资料,T36.8、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg,双鼻下、中甲充血肿大,双侧中鼻面填充有灰白色赘生物,表面光滑、触软,总鼻道少许脓涕,鼻部有大量粘浓性分泌物。 CT提示:两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。 实验室检查:血、尿、粪常规检查正常,EB病毒阴性,乙肝病毒检查小三阳。,感官资料,患者表情淡漠,睡眠差,忧虑,母亲陪伴,平时较少与同学交往,也无特殊爱好。,护理问题,焦虑担心手术及复发 睡眠差每天晚上睡眠2-3小时 术后护理问题 鼻塞术侧鼻腔纱条填塞,主管护师查房分析:,根据责任护士汇报的病史、体检、进一步了解病情,患者主诉稍感鼻塞,伴流少许脓涕,无头痛、发热、出血。患者表情淡漠,不愿主动与人交往,自觉疲乏无力,失眠、食欲差,自觉病情严重。母亲因其女不思饮食(每天吃的很少)、不睡(每晚只睡2-3个小时)又不愿意与人交流,母亲也不知如何是好,整天提心吊胆,害怕出事。,追问病史患者因考大学不如意,一直抑郁寡欢,自我评价过低,对前途悲观失望

      9、。一年前曾去医院就诊,诊断为抑郁症,服用多虑平等治疗后症状有所减轻。,主管护师查房分析,分析与判断,根据患者目前所表现的一系列症状和体症,可能与一年前的抑郁症有关。 抑郁症的诊断标准:以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状,病程两年以上;伴有兴趣减退;自觉疲乏无力;自我评价过低;对前途悲观失望;有自杀观念;不愿主动与人交往;或自觉病情严重,但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本病。,分析与判断,因此,可以判断该病人有抑郁症复发的可能。目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症,帮助患者及亲属了解本病的性质,以正确态度对待疾病,进行支持性心理治疗及药物治疗,专人(母亲)陪护,以防意外。,结 论,病史及感官资料收集不全面; 未能真正找到病人的健康问题焦虑、睡眠差并非只是担心手术,而是抑郁症本身伴随的症状。 故所采取的措施并不能解决病人的问题。,结 论,原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面,只收集到了一些生理方面的变化; 美国戈登提出的功能性健康型态评估表是对病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合,通过评估不仅了解病人患的是什么病,且能了解他是怎样的一个人。,(二)分析与判断存在的问题,收集到的资料未被充分利用或没有进行有效 的整理、分析、综合、判断,使存在的护理问题 不明确或被遗漏。,病例二,一般资料: 朱某某,男,74岁,已婚育三子,均下岗,妻健,家庭关系和睦,经济状况欠佳,市级医保。,病史资料:,现病史:患者右侧大腿根部可复性肿块四年余,四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复性肿块,开始为核桃大小,肿块不降至阴囊,站立走路后肿块出现,平卧后消失

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