(11月份刘莉)CKD5期 上消化道出血

1、 肾内科：刘莉 大家下午好！今天我们一起来对 18床王治民进行护理查房，此患者在我科明确诊断为慢性肾脏病 5期 上消化道出血，该病人病情危重复杂，存在跨学科相关护理问题，现对此患者进行查房，以便对其进行更好的护理。 查房目的： N0： 上消化道出血的临床表现及使用生长抑素的注意事项 N1:排便异常的护理及上消化道出血的一般急救措施 N2:CVC血肿患者的护理措施及生长抑素用法用量 N3:上消化到出血的药物治疗 上消化道出血相关知识学习 定义： 上消化道出血 :屈氏（ Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血 :一般是指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的 20% 。 返回授课内容 常见病因： 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 临床表现： 一、 呕血、黑便 二、 失血性周围循环衰竭 三、 氮质血症 四、 发热 五、 血象 1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心 呕血 黑便 食管、胃出血：多为呕血和黑便。 但如出血量小， 速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅

2、有黑便。 但如出血量大， 速度快， 亦可有呕血。 2、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、 心率增快、 血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态 ： 烦躁不安、神志不清、 面色苍白、 唇发绀、呼吸急促、血压下降、 脉细速、尿少等。 3、发热： 3 -4天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变 肾衰竭 5、血像变化 （ 1） Hb 、 RBC （ 2）网织红细胞数 （ 3） WBC数 并发症： 吸入性肺炎 肝性脑病 感染 低氧血症 电解质紊乱 病因诊断： 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜 :确诊手段。一般在出血停止 24-48h作 3、 X线钡餐：一般在出血停止 1周后进行 4、其他 :选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查 (一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病 治 疗 （一）一般急救措施 1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、 P、 R、 尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、 RBC、 BUN等。 立即配血，快速输液，必要时紧急输

3、血。 紧急输血指征： （ 1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （ 2） SBP90 mmHg（ 或较基础压下降 25%） （ 3） Hb70g/L或血细胞比容低于 25%。 （二）补充血容量 放在一切治疗措施之首。 1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血 （三）止血 1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗 1、非曲张静脉上消化道出血 西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （ 1） 抑制胃酸分泌药 （ 2）局部止血药 1）药物治疗 奥美拉唑、兰索拉唑 去甲肾上腺素 8mg +冰生理盐水 100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 2）内镜治疗 1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗 2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 （ 1）血管加压素：垂体后叶素 （ 2）生长抑素：奥曲肽 （ 3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍 1）药物： 用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。 2）三腔

4、气囊管压迫止血 气囊压迫止血 三腔二囊管 食管囊 (3545mmHg) 胃囊 (5070mmHg) 优点 :止血确实 缺点 : 痛苦 并发症多 (吸入性肺炎 ,窒息 ,食管粘膜坏死 ,心律失常等 ) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施 3）内镜直视下止血 硬化剂注射 :无水乙醇、鱼肝油酸钠 食管曲张静脉套扎术 (EVL) 外科手术 适应症 :内科治疗无效 4）手术治疗 经颈静脉肝内门体分流（ TIPS） 食管静脉曲张 TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点 适用于准备肝移植的患者 5） 介入治疗 18床 王治民，男， 81岁，主诉“血便 4h”31/10 以 消化道出血 收入消化内科，因患者合并慢性肾脏病 5期，于 1/11查Cr:544ummol/l ,BUN： 24.78mmol/l,需行血液透析治疗，经会诊后于 1/11以慢性肾脏病 5期、糖尿病肾病，上消化道出血转入我科，转入后查 T:37 ，脉搏： 68次 /分，血压： 109/66mmHg,spo2:84%,患者贫血貌，意识清楚，无尿，行一级护理，告病重，予流质饮食

5、，予氧气 3L/min吸入通畅，上心电监护“示窦性心律”，带入 右侧股静脉CVC一根（有少许渗血，临近组织可见 2 2cm的血肿）及 右侧颈静脉CVC一根 ， 予抑酸、止血、血液透析治疗。 既往史：有高血压病史 20年，最高血压高达 200mmHg;2型糖尿病；84年患脑出血； 2007年患脑梗塞，伴记忆力减退、反应迟钝；听力减退 20余年， 2013年 7月在我院心内科住院治疗诊断为： 1、冠心病 缺血性心肌病 持续性房颤伴缓慢心室率 心功能 3级 2、 COPD 3、慢性胃炎，行永久性起搏器植入术。 病情介绍 张金莲 患者于 2/11透析过程中突发呼之不应，血压、血氧饱和度测不出，双瞳孔对光反射消失，予下机回血， 50%GS静脉注射，加大氧流量后患者恢复意识，测血压： 94/54mmHg， 3/11查血常规示：血红蛋白 97(g/l)，血小板 21（ 10/s/9/L),血压98/50mmHg，治疗上予人血白蛋白提高血浆渗透压；于 4/11查大便常规提示粪便隐血试验 阳性 ， 报危急值 血钙 :1.42mmol/l;于 5/11查血常规：血红蛋白（ 85g/l），血小板 14（ 1

6、0/s/9/L）,患者仍解黑色稀便，提示贫血加重，消化道出血仍在继续，予A型 RH（ +）红细胞 2u静脉输注，予血小板 1个治疗量静脉输注后 于 6/11查 血红蛋白（ 88g/l），血小板 38（ 10/s/9/L）。 患者于 12/11查 Cr:843.4umol/l ,BUN： 25.09 mmol/l， 报危急值血钾： 2.45mmol/l,BP135/64mmHg目前患者神志清楚，贫血貌，反应迟钝，仍无尿，解黄色稀便，双下肢轻度水肿，血糖偏高，持续生长抑素 组 静脉泵入 病情介绍 张金莲 责任护士病情介绍很详细，患者因，病程重，存在的护理问题较多，下面让我们来讨论学习一下该患者的存在的护理问题及护理措施 护理措施： （ 1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 （ 2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持 清洁 干燥 （ 3）指导家属和病人学会观察排泄物的性质、 次数 （ 4）密切观察继续出血情况和再出血情况。 （ 5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用 泻药 张金莲 首诊护士接诊时患者出现解黑便，提出护理问题：排

7、便异常： 与上消化道出血有关 护理措施： （ 1）保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。 （ 2）给予舒适的体位 ,如：抬高床头、半卧位，高枕卧位 （ 3）给予持续低流量吸氧 2L/min（ 22h/d） . （ 4）指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及所唇呼吸 （ 5）鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。 （ 6）定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。 （ 7）必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。 张金莲 患者入院时测 Spo2:86%，既往史有 COPD,提出护理问题：气体交换受损： 与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关 蔡晓倩 护理措施： 1.小血肿一般不需特殊处理，多可在数日后逐渐自行吸收，或于 24小时后给予热敷、理疗促进血肿吸收。较大血肿可在 24小时内给予冷敷，24小时后给予热敷 2.血肿较大出现压迫症状时，根据医嘱予以止血、冷敷、制动等治疗，并严密观察血肿情况 3.不要过早下床活动，出血严重时拔出针头，加压按压。 患者转入时带入右侧股静脉 CVC时 临近组织可见2 2cm的血肿

8、，有少许渗血， ，提出护理问题：血肿：与患者活动有关 蔡晓倩 护理措施： 1.严密观察生命体征，特别时血压的变化，定时测量生命体征 2.及时补充血容量 建立两条静脉通道，立即配血，输入平衡液、右旋糖酐或其他血浆代替品恢复和维持血容量改善失血性周围循环衰竭，同时也要避免因过多，过快输液输血引起肺水肿或诱发出血，从而加重病情。 3.卧床休息，保持平卧位并抬高肢体，保证脑部供血 4.饮食护理：病情严重时应禁食，病情好转后可进食温凉、清淡流质饮食 5心理护理：对病人及其家属进行心理疏导 接诊时患者持续低血压，提出护理问题：血容量不足，与上消化道出血有关 护理措施： 1、监测记录患者 24小时出入量 2、根据病人的病情制定相应的护理措施及饮食计划 3、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸 4、加强口腔护理，保持口腔湿润清洁，增进食欲 5提供可口的，不油腻的，高营养易消化的饮食，注意少量多餐。 6遵医嘱定期检测患者血清蛋白，血红蛋白等水平，以了解患者营养状况。 陈娇 护理问题：营养失调：与上消化道出血，年龄大，进食流质、贫血有关 护理措施： 1.监测并记录 24小时出入量，如有异常及时报告医。 2.遵医嘱给予静脉补液。 3.定期检测患者血常规，电解质，肾功能情况 4、密切观察患者病情变化 陈娇 14/11危急值 Ca1.42mmol/l,12/11危急值钾：2.45mmol/l,护理问题：水电解质酸碱失衡：与长期血液透析有关 护理措施 1、一般护理 环境舒适 ,房间通风 2次 /天，紫外线照射 30min, 2次 /天。急性发作期患者应卧床休息 ,避免剧烈活动及创伤引起出血。给予半流质或软食 ,温度不宜过高 ,多食蔬菜、水果（洗净去皮） ,防止 便秘 。禁食生硬、辛辣之品。 2、积极预防、对待出血 (1)皮肤粘膜出血。每日观察，若发现新瘀点、新瘀斑则应及时报告医师 ,同时记录其部位、大小、数量和时间。保持床单清洁、干燥、平整 ,保持皮肤清洁 ,定期洗澡更衣 ,勤剪指甲 ,避免抓伤皮肤。尽量穿棉织宽松衣物 ,避免皮肤受刺激引起出血。如有破溃应及时处理 ,对皮肤破溃行清疮换药 ,必要时进行包扎 ,以防损伤造成出血或感染。肌肉、静脉注射时 ,局部要严格消毒。行静脉穿刺勿在有瘀点、瘀斑处进行 ,因输

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