等级医院评审交流
55页1、,等级医院评审交流,董旭南,一、等级医院评审的意义,等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准,开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价,以确定医院等级的过程。,评审原则: 政府主导,分级负责,社会参与,公平公正评审方针: 以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵,围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心,评审新特点,引入现代医院管理理念和方法 -“以人为本、以病人为中心”的服务理念 - 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化 追踪法- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系,PDCA循环又叫戴明环,是美国质量管理专家戴明博士提出的,它是全面质量管理所应遵循的科学程序。,等级医院评审的标准-PDCA,P(Plan)计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定D(DO)执行。执行就是具体运作,实现计划中的内容 C(Check)检查。总结执行计划的结果,分清哪些对了,哪些错了,明确效果,找出问题; A(Action)行动(或处理)。对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定,并予以标准化,便于以后工
2、作时遵循;对于失败的教训也要总结,以免重现。对于没有解决的问题,应提给下一个PDCA循环中去解决。,起点,体现不同管理层次的目标,医疗全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转,不断向前,实现医疗质量的可持续改进。,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环持续改进、螺旋上升,评审应用举例,三个层面 -如何做?,二、我院等级医院评审历程,高度重视、全面动员,制定并下发新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案 召开“医院等级评审全院动员大会” 加强组织领导,成立以温浩院长为组长的迎评领导小组 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室,医院层面,广泛宣传、培训到位,多途径营造浓厚氛围,如网站、院刊、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅,激发迎评积极性 统一编印医院等级评审应知应会手册等,全员学习并逐级考核 采取多种形式加大培训力度,“请进来、走出去”与内部培训相结合,全面培训与专项培训相结合,分批、分级进行,明确责任、人人参与,将各项评价指标逐项分解,对院领导、处室及科室逐级明确责任,
3、做到“每条指标有人抓,每项条款有人管”。,完善制度、夯实基础,立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度200余项,规范流程、现场调研,完善急救中心重大疾病救治的绿色通道,- 急性心肌梗塞- 急性脑卒中- 心力衰竭- 创伤- 呼吸衰竭- 颅脑损伤,畅通急诊病人优先收住院流程,完善医疗突发紧急事件流程,心脏骤停、上消化道大出血,深入督导、查漏补缺,第二次督导,由医疗、护理、药事、院感相关专业共计127人组成了13个检查组,对全院进行全面督导,及时总结、定期汇报,迎评工作领导小组实行月例会制,会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题,针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案,同时,安排部署下一阶段工作。 医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容,定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。,科室层面-主任、质控小组,临床科主任,三级医疗质量安全管理体系,质控小组,质控小组结构,质控小组工作流程,质控小组工作-强落实、重管理,综合资料本,严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容:运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论新增内
4、容:非计划再手术记录、非预期再住院记录、非预期重返重症监护室记录、多重耐药菌感染息登记、危急值处理登记,医疗专刊,螺旋式上升:对每月医疗专刊中出现的问题进行总结,提出改进措施和处理意见,实施并评价。要求:每个环节、过程都要有书面记录,医生层面-知晓、执行,医疗质量,医疗安全,感染管理:消毒隔离、手卫生、耐药菌监测等 用药安全:抗菌药物、毒麻精药品等 传染病防控:上报、隔离等 医疗纠纷:防范、处置等,2007-2008,2009-2011,2012,GOAL,基础质量管理,环节质量管理,全面质量管理,卓越质量管理,三、医疗质量与安全管理,医疗质量-持续改进,基础质量管理阶段,医院管理年活动,完善质量管理制度,构建质量管理体系,建立质量管理机制,树立质量与安全意识,以病历质量为抓手,落实医疗核心制度,病历质量四级质控体系,环节质量管理阶段,- 三基三严- 报告单质量处方质量患者满意度,病历质控,其他环节,夜查房医技报告诊断符合率-重点部门质量评价-临床路径-单病种质量管理-临床对医技满意度,- 运行病历- 终末病历- 死亡病历,-输血病历-抗菌药物病历-超长住院天数病历-大额病历-术前病历
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