临床医学小儿腹泻及液体疗法

1、小儿腹泻 Infantile diarrhea 安徽医科大学第二附属医院儿科 儿童生长发育中心 刘德云,小儿腹泻病,概 述 病 因 发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗与预防,概 述,定 义 分 类 流行病学特点,概 述: 定义,定义 腹 泻（diarrhea） A.性状改变;B.频率增加 腹泻病 (diarrheal disease) 以腹泻为主要表现 的一组疾病。,概述: 分类,病 程 病 情 发病机理 病 因,概述: 分类,病程 急性腹泻病: 病程 2周 迁延性腹泻病: 病程2周-2月 慢性腹泻病: 病程2月,概述: 分类,病情 轻型：无脱水和中毒症状 中型：轻度脱水和轻度中毒症状 重型：重度脱水和严重中毒症状,概述: 分类,发病机理 渗透性腹泻(Osmotic Diarrhea) 分泌性腹泻(Secretory Diarrhea) 吸收障碍性腹泻(Malabsorptional Diarrhea) 炎症性腹泻(Immune Imediated Diarrhea ),概述: 分类,病因 感染性腹泻 霍乱 痢疾 其它感染性腹泻 非感染性腹泻 食饵性腹泻 症状性腹泻 其他非感染性

2、腹泻,概述：流行病学特点,流行病学特点 常见病、多发病 婴幼儿多发 是常见的死亡原因,病 因,易感因素 感染因素 非感染因素,病因：易感因素,消化系统特点 发育不成熟，胃酸和消化酶少，活力低。 生长发育快，需要量大，消化道负荷 过重。 机体免疫力差 胃酸度低，胃排空快，胃内杀菌力低下。 血Ig（IgM、IgA）和胃肠道SIgA低下 肠道正常菌群尚未建立或被破坏。 人工喂养 牛乳免疫因子因加工被破坏。 人工喂养易被污染。,病因：感染因素,肠道内的感染 病毒 （Virus） 细菌 (Bacterial) 真菌 (Fungi) 寄生虫(Parasitic) 肠道外感染,病因：感染因素,肠道内的感染 病毒（Virus） 人类轮状V（Human Rotavirus） 诺沃克V （Norwalk Virus） 其他：埃可V、柯萨基V。,病因：感染因素,肠道内的感染 细菌(Baterial) 致泻性大肠杆菌 致病性大肠杆菌(EPEC) 产毒性大肠杆菌(ETEC) 侵袭性大肠杆菌(EIEC) 出血性大肠杆菌(EHEC) 粘附-集聚性大肠杆菌(EAEC) 弯曲菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 小肠结肠炎耶尔森

3、氏菌 其他,病因：非感染因素,饮食因素 过敏因素 气候因素 其他,发 病 机 理,渗透性腹泻 分泌性腹泻 吸收障碍性腹泻 炎症介导性腹泻,致 病 因 素,轮状病毒,饮食不当,食物消化不良,入侵粘膜上皮细胞,入侵肠粘膜,肠 毒 素,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆B,积滞小肠 酸度减低,细菌上串繁殖,上皮C破坏 微绒毛损害,偶联转运 面积 电中性转运,激活腺苷、鸟苷环化酶,肠粘膜炎症,肠液大量分泌,水、电解质吸收障碍,肠腔渗压增加,腐败孝解食物,小分子物质,双糖酶,糖酵解,ATP GTP,cAMP cGMP,肠上皮细胞大 量分泌氯致肠液分泌增加,炎症性腹泻,分泌性腹泻,渗透性腹泻,吸收障碍性腹泻,中毒症状,腹 痛,腹 泻,脱 水 电解质紊乱 酸碱紊乱,脓血便,发病机理,临 床 表 现,腹泻病共同表现 侵袭性细菌性肠炎与 非侵袭因素所致腹泻的临床特点 轻、 中、 重型腹泻的特点 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性、慢性腹泻的特点,临床表现：腹泻病共同表现,胃肠道局部症状 全身症状,临床表现：腹泻病共同表现,胃肠道局部症状 腹泻 炎性大便： 粘液脓血便 非炎性大便：水样便、蛋花汤样 恶心、呕吐和

4、食欲下降 腹痛 里急后重,临床表现：腹泻病共同表现,全身症状 水、电解质和酸碱紊乱 脱水 等渗性 多见 ，低渗性 少见，高渗性 罕见 电解质紊乱 低钾血症，低钙血症， 低镁血症， 低磷血症 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 全身感染中毒症状,侵袭性与非侵袭性因素所致腹泻特点,侵袭性 非侵袭性 = 水电解质紊乱 有 有（多） 感染中毒症状 明显 不明显 大便性状 粘液脓血便 水样便 蛋花汤样便 大便镜检 RBC 少量WBC WBC 或无WBC,轻、中、重型腹泻的特点,轻 中 重 = 中毒症状 无 轻 严重 脱 水 无 轻、中 中重以上 休 克 无 无 有 神志改变 无 不明显 有 腹 泻 量 少 较多 很多,几种类型肠炎的临床特点 = 临床特点 轮状V肠炎 ETEC肠炎 EIEC肠炎 弯曲菌肠炎 耶尔森氏菌肠炎 = 发病年龄 6-24月 4岁少见 6月-2岁 婴儿、 儿童 性 别 男多于女 发病季节 秋、冬 5-8月 5-8月 夏季 冬、春季 潜 伏 期 1-3天 1-2天 18-24小时 2-11天 中毒症状 无 无 明显 明显 有 并败血症 脱 水 常有 多见 常有 可有 有 大便性状 水样或

5、蛋花 水样便 粘液脓血 粘液脓血 粘液脓血 无臭次数多 里急后重 有臭味 腹痛明显 大便镜检 少量WBC 偶见WBC WBC多 WBC多 WBC多 RBC多 RBC多 RBC多 其 他 腹痛剧易诊 同左 为阑尾炎,临床表现：迁延性、慢性腹泻的特点,病程长，2周-2月为迁延性，大于2月为慢性。 急性未彻底治疗可发展为慢性。 营养不良可致慢性腹泻，慢性腹泻又可加重营 养不良，两者形成恶性循环。 滥用抗菌素引起肠道菌群紊乱，发生慢性腹泻。,诊断与鉴别诊断,腹泻病 粪镜检WBC多者 侵袭性细菌性肠炎 病原学检查 粪镜检WBC少者 非炎症介导性腹泻 病因学分析 病程诊断 病情诊断 病因诊断 鉴别诊断 粪镜检WBC多者 细菌性痢疾、坏死性小肠结肠炎 go 粪镜检WBC少者 生理性腹泻,治疗：治疗原则,预防脱水 纠正脱水 继续饮食 合理用药,治疗：饮食疗法,目前主张继续饮食，而不主张禁食， 但应注意调整不当饮食，给予恰当的易 消化营养丰富饮食。,治疗：液体疗法,三定原则： 定量 定性 定速度和步骤 补液方法： ORT IVT ORT+IVT 补充电解质： 钾 钙 镁 纠正酸中毒：,液体疗法：“三定原

6、则”,轻度 90-120ml/kg/24h “一”定量 中度 120-150ml/kg/24h 重度 150-180ml/kg/24h 等渗性 12张（2 ：3 ：1） “二”定性 低渗性 23张（4： 3： 2） 高渗性 1314张 补充累积损失量 8-12h 8-10ml/kg 轻、中 二步 维持输液阶段 12-16h 5ml/kg/h “三”定速度和步骤 扩容阶段 2 :1含钠液 20ml/kg/30-60 重 度 三步 补充累积损失量 减去扩容量 维持输液阶段,治疗：液体疗法,补液方法： ORT 米汤加盐 500ml米汤(1斤洒瓶)+NaCI 1.75g(半啤洒瓶盖) 糖盐水 500ml白开水 + NaCI 1.75g +庶糖10 g(2小勺) 口服补液盐（ORS） IVT ORT+IVT,治疗：液体疗法,补充电解质： 钾: 4-6mmol/kg（30-45mg/kg） 注意事项： 浓度：0.2%，0.3% 速度：8小时/每天， 时间：持续4-6天 见尿补钾 钙: 10cal.gluconate 10ml+10%glucose 10-20ml iv-drop1-2times/d

7、ay 镁: 25%MgSO4 0.1ml im q6h3-4times/day,治疗：液体疗法,纠正酸中毒： 5碳酸氢钠5ml/kg/次 提高5mmol co2cp 11.2%乳酸钠3ml/kg/次,治疗：合理用药,抗生素 侵袭性细菌性肠炎（） 敏感、足量、足够疗程 粘膜保护剂 思密达 微生态制剂 如双岐杆菌制剂 止泻剂,预 防,加强卫生宣教，食品水源管理。 提倡母乳喂养，合理辅食。 培养良好习惯 加强护理。 消毒隔离 勿监用抗生素,腹泻病诊断治疗指南,当今急性腹泻病仍为发展中国家小儿死亡的主要原因。近年腹泻病的治疗有2项重要进展:低渗口服补液盐(ORS)和补锌。为此, 2005年WHO和联合国儿童基金会(UN ICEF)联合发表了新修订的腹泻病治疗指南,新指南中仍强调口服补液的重要性,推荐使用低渗ORS配方取代标准ORS配方,并强调患儿在腹泻发生时及早补锌。指出预防和治疗脱水、继续喂养、选择性应用抗生素和补锌1014 d是治疗腹泻病的关键。,概 述：,WHO于1978 年制订全球性腹泻病控制规划, 1980年正式实施, 1991 年推出第1 版腹泻病诊断治疗指南,规划和指南主要推荐使用口服补液盐(ORS)和口服补液疗法(ORT) ,由于ORT成功用于小儿腹泻的治疗,到上世纪90年代估计每年至少减少100 万与腹泻有关的死亡,全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至2006年的180万。,腹泻病的治疗有2 项重要进展:,( 1)低渗ORS:新配方ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol /L、总渗透压降至245 mmol/L 见表1。研究表明,低渗ORS 1）有助于缩短腹泻持续时间； 2）减少静脉补液约3

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