慢性乙肝防治指南解读ppt课件

1、浅谈慢性乙肝的防治,1,问题,1.乙肝7项中每项指标所表达的临床意义 2肝功检测的生化指标的意义（如ALT、AST、GGT） 3.乙肝携带者和乙肝患者的差别 4.乙肝的临床表现 5.抗病毒治疗的指针,2,基本概念,1.慢性乙型肝炎感染者：指乙型肝炎病毒所致的慢性感染，可能是慢性乙型肝炎、也可能是乙型肝炎肝硬化，也可能是暂时没有肝炎或肝纤维化的免疫耐受期。其具体标志是乙肝表面抗原阳性超过6个月。 2.乙肝病毒携带者：指乙肝表面抗原（HBsAg）阳性持续6个月以上，很少有肝病相关症状与体征，肝功能基本正常的慢性乙肝病毒（HBV）感染者。 3.乙肝患者:确切的说法是乙肝病毒携带者并且正在发病，表现出肝脏在受损状态，仅仅是乙肝病毒携带者不能称为乙肝患者。,3,4.肝纤维化、肝硬化：是一个病理生理过程，是指由各种致病因子所致肝内结缔组织异常增生。任何肝脏损伤在肝脏修复愈合的过程中都有肝纤维化的过程，如果损伤因素长期不能去除，纤维化的过程长期持续就会发展成肝硬化。肝硬化肯定有肝纤维化，肝纤维化也可能是肝硬化，也可能还没发展到肝硬化，甚至可以逆转。 5.血清学转换：HBsAg转阴，HBsAb转阳为表

2、面抗原血清学转换；HBeAg转阴，HBeAb转阳为e抗原血清学转换。,4,HBV血清学检测,HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。,5,HBV血清学检测,HBsAg阳性表示HBV感染；成人暴露于HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg阳性，急性自限性感染时，血中HBsAg持续多为1-6周，最长可达20周。 抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者； 抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，只存在于乙型肝炎急性期和慢性乙型肝炎急性发作； 抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。,6,HBV血清学检测,HBeAg 是HBV活动性复制的重要标记，当前C区基因发生突变时，HBeAg可为阴性而HBV仍在活动复制，甚至病情加重。 抗HBe：在HBeAg转阴后，与抗HBs同时出现，一般持续1-2年。其存在可能有2种情况：第一，e抗原消失、e抗体出现，病毒活动减弱，病毒量减少，肝炎症状减轻，发生肝硬化、肝癌几率下降，

3、但仍具有传染性；第二，乙肝病毒基因突变，不能产生e抗原，或e抗原量很少，但是，乙肝病毒的量未减少，其发生肝硬化、肝癌的危险性没有显著变化，具体根据HBV-DND结果可知。 HBV-DNA存在于HBV的核心位置，与HBeAg几乎同时出现在血液中，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。,7,一、病原学,乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科，HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV已发现有AI 9个基因型，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌；并且HBeAg阳性患者对干扰素治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型。,8,二、 流行病学,HBV是血源传播性疾病，主要经血、母婴（是我国慢性乙肝的主要原因，但他不是遗传性疾病，现在可以通过乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白阻断）及性接触传播。HBV不经呼吸道和消化道传播。未发现HBV能经吸血昆虫传播

4、。 传染源：各型乙型肝炎患者和无症状乙型肝炎病毒携带者。,9,三、自然史,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有510发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。,10,1、免疫耐受期,其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL 1IU相当于5-6拷贝)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。,11,2、免疫清除期,表现为血清HBV DNA滴度 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。,12,3、非活动或低 (非) 复制期,表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷

5、贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%年。,13,4、再活动期,部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。,14,关注点,并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自

6、发清除HBV（约9095），少数（约510）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。,15,关注点,自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%1.0%发生HBsAg清除。,16,关注点,慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。,17,关注点,非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%6%。HBeAg阳性和/或HBV DNA 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。,18,四、预防

7、,19,（一）乙型肝炎疫苗预防-1,接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群，乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8。,20,（一）乙型肝炎疫苗预防-2,对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37, 38 。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时接种乙型肝炎疫苗，新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,21,（一）乙型肝炎疫苗预防-3,对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g或10g酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建

8、议接种20g酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年。 重组乙型肝炎疫苗是由重组酵母或重组中国仓鼠卵巢细胞（Chinese Hamster Ovary cell,CHO）工程细胞表达的乙型肝炎表面抗原,22,(二) 切断传播途经,大力推广安全注射 ，并严格遵循医院感染管理中的标准防护原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。,23,(三)意外暴露后HBV预防,在意外接触HBV感染者

9、的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 2主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 mg),24,(四) 对患者和携带者的管理,在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。,25,五、临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： （一） 、慢性乙型肝炎； （二） 、乙型肝炎肝硬化； （三） 、携带者； （四） 、隐匿性慢性乙型肝炎 。,26,（一）慢性乙型肝炎,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。,27,（二）乙型肝炎肝硬化,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤

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