脑干损伤的影象学诊断与功能评价ppt课件

1、脑干损伤的影像学诊断与功能评价,1,研 究 现 状,创伤性脑干损伤（Brianstem injury BSI）病情重，死亡率高 急性期诊断：主要靠神经体格检查 缺乏客观诊断依据 对患者的伤情及预后无法做出客观的评价 影象诊断：磁共振（magnetic resonance imaging MR）具特征性 神经电生理学诊断与功能评价：神经诱发电位（evoked potentials EP）,2,脑干损伤的诊断要点,临床表现 意识障碍。 去皮层或去大脑强直状态。 眼征（瞳孔和眼球变化）：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离。 病理反射阳性：肌张力高，交叉瘫或四肢瘫。 生命体征改变：呼吸循环紊乱或衰竭，中枢性高热或体温不升。 内脏症状：消化道出血，顽固性呃逆。 辅助检查 腰椎穿刺：血性脑脊液，压力正常或升高。 头颅CT扫描：脑干点片状高密度区，脑干肿大。脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。 头颅及上颈段MRI扫描：确诊。明确伤灶部位与范围。 脑干诱发电位：波峰潜伏期延长或分化不良。,3,各部位脑干损伤的特殊表现,中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼

2、球固定，四肢肌张力增高。损伤在红核以上呈去皮层强直。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。损伤累及红核和前庭核间，呈去大脑强直痉挛。 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等。,4,严重脑干损伤预后预测指标探讨,5,脑干损伤机制,-弥漫性轴索损伤？,弥漫性轴索损伤 1973年，Mitchell 和 Adams首先描述了原发脑干伤，即伤后一过性或持续性的意识丧失伴有异常的脑干反射并作为原发脑干伤的临床诊断标准。他们认为原发脑干伤不是孤立发生的，常常是脑白质弥漫型损伤的一部分。 1974年，Ommaya 和 Gennarelli通过制作灵长类BSI动物模型提出了BSI损伤假说即旋转性加速性损伤造成的剪应力导致BSI的关键。这个观点后来被人们普遍接受。 Graham 2002 年通过尸检和组织病理学检查也认为BSI是一种严重的弥漫型轴索损伤。 脑干伤独立存在-某些BSI上仅有脑干区的损伤 Shibata M 等认为BSI损伤也可以由于小脑幕切迹游离缘对脑干外侧直接挤压造成了损伤。 Agua

3、s J 等认为BSI和DAI两者是相对独立的损伤类型，在某些情况下两者可相伴而生而已。,6,脑干损伤的影像学研究,颅骨X线片 头颅CT 头颅MRI 脑MRS DTI MR SPECT PET,7,脑干损伤的CT研究,创伤后首选检查：后颅窝CT摄片伪影干扰较大，分辨率较差，对脑干损伤诊断较困难。但有时CT也可能是BSI可选择的唯一影像学检查。 主要对合并损伤作出判断：幕上、下脑挫裂伤或血肿，脑中线部位的白质是否有挫裂伤灶。 CT检查虽然不能显示细微的脑干挫裂伤改变，但有时也能看到脑干损伤区的点片状高密度影像，提示脑干部是否有挫裂伤、出血灶。 利用头颅CT观察脑干周围脑室、脑池的变化，如环池和四叠体池变化、第四脑室受压变形等异常形态，推测脑干损伤的情况。 CT扫描必须与脑干的轴相垂直才能充分显示病变的全貌。由于脑干损伤出血总是沿神经纤维的走向延伸，并非朝向脑干的侧方横向扩散。 头颅CT发现明显的脑干损伤，预后绝大多数为死亡或者植物生存,8,脑干损伤的CT诊断分类,弥漫损伤型 CT上未见颅内灶 弥漫损伤 型环池存在，中线移位0-5毫米，和/或高或混杂密度病灶25毫升 弥漫损伤 型 环池受压或

4、消失，中线移位0-5毫米，高或混杂密度病灶25毫升 弥漫损伤 型中线移位5毫米，高或混杂密度病灶25毫升 清除占位病灶任何经手术清除的病灶 未清除占位病灶高或混杂密度病灶25毫升，未手术清除,Marshall LF,et al. J Neurosurgery 1991；75：S14-S20,9,脑干损伤的CT诊断分类,弥漫损伤型 CT上未见颅内灶,Marshall LF,et al. J Neurosurgery 1991；75：S14-S20,10,脑干损伤的CT诊断分类,弥漫损伤 型环池存在，中线移位0-5毫米，和/或高或混杂密度病灶25毫升,Marshall LF,et al. J Neurosurgery 1991；75：S14-S20,11,脑干损伤的CT诊断分类,弥漫损伤 型 环池受压或消失，中线移位0-5毫米，高或混杂密度病灶25毫升,Marshall LF,et al. J Neurosurgery 1991；75：S14-S20,12,脑干损伤的CT诊断分类,弥漫损伤 型中线移位5毫米，高或混杂密度病灶25毫升,Marshall LF,et al. J Neurosu

5、rgery 1991；75：S14-S20,13,脑干损伤的MRI研究,MRI可显示有无脑干损伤及判断损伤的部位与程度，为目前首选影像学检查方法,A CT轴位片中脑水平并无显示任何损伤,B CT检查24小时后MRI显示中脑右背外侧境界清楚的损伤灶，合并有双颞叶损伤,同一脑干伤患者头颅CT与MRI比较,14,MRI检查时机 -能否在创伤早期进行？,首次MR从3天内到数周都有，病情允许即可行MR检查,不 可 头颅MR检查时间比CT检查时间长 携带多种生命支持设备，不利MR检查 涉及专业医疗保障较多，潜在风险较大 MR检查结果对治疗方案无实质影响,可 以 医护人员已熟悉了BSI和检查过程，耗时与CT检查差不多 CT显示无异常时，可提高阳性检出率 能得到更多的损伤信息，更好的理解脑干伤病生机制及与预后关系，选择更好的治疗方法 向家属更准确的交代病情,15,2001年Firsching R等（Acta Neurochir（Wien） 2001；143：263-271）研究了102例持续昏迷超过24小时的患者，伤后8天内行MRI检查。随访3个月-3年，平均22月。根据MRI脑干损伤情况将重型脑外伤

6、分为级,分级 MRI所见 良好/中残率% 死亡率% 脑干未见损伤 仅大脑半球损伤 80 14% 脑干任一平面单侧损伤（伴或不伴幕上损伤灶） 63 23% 中脑双侧损伤灶（伴或不伴幕上损伤灶） 17 24% 桥脑双侧损伤灶（伴或不伴幕上损伤灶） 0 100%,Firsching（2001） MRI分级,16,级 右侧额叶脑挫裂伤，脑干未见异常信号。此类患者可伴有幕上脑损伤，但影像学脑干无明显损伤,级 一侧脑干损伤伴幕上脑挫裂伤,17,级 患者18岁 男性，持续昏迷11天，伴双侧瞳孔固定。后呈植物生存。MRI提示 中脑水平双侧损伤伴幕上挫裂伤灶。,18,级 患者71岁 男性 坠落伤 伤后昏迷，双侧瞳孔散大固定。血肿清除术后昏迷持续20天后死亡。MRI和尸检证实桥脑内存在血肿合并幕上挫裂伤。,19,2007 年Mannion等（J Neurotrauma 2007；24（1）：128-135）对46名BSI患者伤后3天内（平均1天）的MRI进行了Firsching（2001）分类，随访6个月。证实了Firsching分级与愈后关系,分级 病例数 愈后良好率% 愈后不良率% 33 48（16）

7、 52%（17） 8 25（2） 75%（6） 3 0 100%（3） 2 0 100%（2）,Mannion等（2007） MRI研究,愈后良好：良好/中残；愈后不良：死亡/植物生存/重残。,Firsching分级与预后关系,20,Mannion等对发现46名患者脑干MRI信号异常13例,根据脑干MRI异常分3类。分析了该影象分级与脑干损伤机制和预后关系。,分级 可能脑干损伤机制 病例数 愈后良好率% 愈后不良率% 继发于幕上脑疝 5 0 100%（5） 重型弥漫性脑损伤 6 0 100%（6） 单纯/独立脑干损伤 2 100% (2) 0,Mannion等（2007） MRI分级,愈后良好：良好/中残；愈后不良：死亡/植物生存/重残。,Mannion等影像分级与脑干损伤机制和预后关系,21,I型 (AC) 脑干损伤常为中脑部背外侧段，与幕上大片占位病灶有关，提示脑干损伤与幕上脑疝相关。,(A,BFLAIR; C梯度性自旋回波序列).,22,II型(DF) 脑干损伤（中脑，有时扩展到桥脑）合并严重弥漫性轴索损伤，表现为胼胝体、脑灰白质交界部及基底节与丘脑等部位特征性损伤,(D,EFL

8、AIR; Fgradient echo).,23,III型(GI) 两例BSI预后良好。幕上MRI无明显的信号异常，脑干损伤（单侧中脑）与幕上脑疝或弥漫性脑损伤无关。这是一个26岁的青年男性，在4月内恢复了工作。,(G,HFLAIR; I梯度性自旋回波序列),24,不同类型脑干损伤对预后的影响（2009） Toril Skandsen等（neurotrauma2009,poster332）,2004年10月-2008年8月GCS3-13分中重型头部外伤病人106例（5-65岁） 伤后4周内行头颅MRI检查 伤后105例随访12个月（中型57例，重型48例），GOSE评价预后 脑干伤发现率：重型46%（22例），中型14%（8例） 幕上DAI总可见到脑干伤（DAI1级3例， DAI2级5例） 单侧脑干损伤预后良好 双侧脑干损伤预后不良,25,MR分级评估DAI病人的意识恢复时间,韩国 Cheongju Saint Marys Hospital 25例DAI病人入院时CCS 7.28，23例1-125天清醒（12.5天）。根据MRI分级 级（7例）：大脑半球散在小病灶。1周（3.7天）内清

9、醒， 级（10例）：胼胝体局灶性损害。 2周（12.5天）内清醒， 级（8例）：+脑干局灶性损害。2月（59.5天）内清醒，PVS2例,J Korean Neurosurg Soc 46 : 205-209, 2009,26,脑干损伤急性期影像学诊断与功能评价,脑干损伤患者急性期(7天)的头颅MRI表现、脑干MRS（磁共振波谱）和诱发电位的变化，为脑干损伤提供影像学诊断依据及功能评价的参考指标 本院自2007.11-2008.9.临床确诊为脑干损伤22例的病例资料，同时收集同期相同例数非脑干损伤的病例资料和正常人资料，建立对照。将脑干损伤的MRI表现和MRS结果进行分析和归类总结，同时进行脑干诱发电位检查，辅助评价脑干功能。病例随访6个月，根据GOS、DRS分级与Barthal评分评价患者的预后与生存质量,MRI在脑干损伤急性期诊断与预后判断中的价值。中华创伤杂志。2010；26（3）:199-202,27,结 果,表1 头颅CT和头颅MRI对脑干损伤检出率比较,方 法 检出例数 未检出例数 检出率 合计,头颅CT 3 19 13.63% 22 头颅MRI 14 8 63.64%* 22,28,同一例脑干损伤患者头颅CT和MRI检查结果比较,患者头颅CT未发现脑干损伤灶，而24小时内的头颅MRI发现了脑干水平的高信号影（黑色箭头所指），提示脑干损伤，同时合并右侧颞叶挫伤。,29,表2 脑干损伤组与对照组患者预后情况,结 果,30,结 果,表3 脑干损伤组患者受损部位与预后的比较

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