病+案+分+析

1、病 案 分 析,昆医附一院检验科 王景秀,案例一,女性，30岁，面色苍白，月经量多已两年，近3个月来感乏力，头昏，心悸。 该病人可能的诊断是什么？,骨髓象：骨髓增生明显活跃。红系增生活跃，粒/红为1：1，中、晚幼红细胞占45%。,初步诊断：缺铁性贫血,诊断依据： 1、血常规贫血表现 2、骨髓象显示贫血表现 为明确诊断尚需： 1、经验给予铁剂治疗并动态监测血常规红细胞 直方图变化 2、骨髓特殊染色：铁染色 （内外铁消失支持IDA） 3、生化检查：Fe、Ft、Tf、UIBC、TIBC,缺铁性贫血血象,血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。 轻度贫血时红细胞形态无明显异常。中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大。严重时红细胞可呈环状，可见嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。 网织红细胞轻度增多或正常。 白细胞计数及分类一般正常。 血小板计数一般正常。,缺铁性贫血骨髓象,增生明显活跃 粒红比值减低 红系明显增生,幼稚红细胞常大于0.30,以中晚幼红细胞为主。胞核小而致密；胞质量少，着色偏碱。易见嗜多色性红细胞 粒细胞系相对减少，但各阶段比例及细胞形态大致正常。 巨核细胞系正常。,血

2、常规及骨髓象在贫血的分类和诊断中的应用 附：贫血的诊断 （一）贫血的实验室检查项目：血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等。 （二）诊断过程为： 1、有无贫血 2、贫血的严重程度 3、贫血的类型 4、查清贫血的病因，结合临床资料，明确诊断。,重点：,男性，26岁，面色苍白，5天来鼻 及牙龈出血，皮肤瘀斑，查体:低热,胸骨压痛.,血常规：HGB 55g /L ，WBC 11109 /L， PLT 16109 /L。 骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系统增生为主， 幼稚细胞占80%，异常早幼粒细胞占60% 。胞浆内可见成堆棒状小体，过氧化酶染 色强阳性。 问题一：该病人可能的诊断是什么？ 一天前，病人突发高热，消化道大出血，脉搏细速，少尿。化验：PT,APTT,TT均有不同程度的延长，Fib 减低， 问题二：造成该现象最可能的原因是什么？,病历二,诊断:急性早幼粒细胞白血病（M3型）,诊断依据： （1）患者有明显的临床症状，胸骨压痛为白血病的特征性体征。 （2）血常规提示血红蛋白及血小板明显减低。 （3）骨髓细胞形态学为急性白血病诊断、分型的最主

3、要依据。M3型骨髓中异常早幼粒细胞30%，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer body） 治疗：维甲酸,问题一,诊断：继发性DIC,诊断依据： 1、突发性的临床表现 2、凝血四项不同程度异常 早期诊断DIC可做相关实验室检查 1、PLT ，-TG、PF4、TXB2、P-选择素 2、Fib ，PT 3、D-D二聚体 、FDP20mg/L 4、PLG ，F:C50%,问题二,重点：,1、骨髓象在白血病分型及诊断中的应用 2、血栓与止血检验在DIC诊断中的应用,案例三,男，20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿，尿90ml/24h。 查体：血压160/100mmHg 尿常规：Pro +，BLD+ 尿沉渣：RBC +/Hp，颗粒管型46/Lp 生化检查：BUN 8.2mmol/L，SCr 180mol/L 2周后出现少尿， 生化检查：BUN 10.2mmol/L，SCr 260mol/L 该疾病可能的诊断是什么？,初步诊断： 急性肾小球肾炎伴急性肾功能衰竭少尿期,诊断依据： 1、病史：一周前患感冒 2、临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿和 氮质血症等 3、

4、实验室检查：尿常规和生化指标 尚需做其它相应检查 免疫球蛋白和补体 尤其C3八周后恢复正常诊本病意义更大,急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephrtis(AGN)简称急性肾炎，是以急性肾炎综合症为主要临床表现的一组疾病。急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。 急性肾衰竭少尿期 主要表现为氮质废物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。少尿期常伴有尿量400ml/24h。诊断一般基于血肌酐的绝对值或相对值的变化，如SCr绝对值每日平均增加44.2mol/L或88.4mol/L；或在2472小时内SCr相对增加25%100%。,1、血尿： 正常新鲜尿液清澈透明。一般呈淡黄色至深黄色。 （1）肉眼血尿:每升尿中含血量超过1ml，可出现淡红 色； （2）镜下血尿:外观变化不明显，离心沉淀后，镜检每高倍镜RBC平均大于3个.多见于泌尿系统、血液系统疾病。,2、尿蛋白,参考值：尿蛋白定性试验阴性；定量试验 080mg/24h。,临床意义： 尿蛋白定性试

5、验阳性或定量试验超过150mg/24h尿时，或尿蛋白/肌酐比率大于200mg/g称为蛋白尿。,生理性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白 质，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失。,病理性蛋白尿,肾小球性蛋白尿：常见肾小球肾炎、肾病综合征等。 肾小管性蛋白尿：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒、药物及肾移植术后等。 混合性蛋白尿：如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期、糖尿病、SLE等。 溢出性蛋白尿：见于溶血性贫血和挤压综合征等，多发性骨髓瘤、浆细胞病等。 组织性蛋白尿。 假性蛋白尿：,3、尿量,参考值： 正常成人尿量为10002000ml/24h,临床意义：,尿量增多 24h尿量超过2500ml,尿量减少 成人尿量低于400ml/24h或 17ml/h称为少尿；而低于100ml/24h，称为无 尿。,尿量增多,尿量减少,暂时性多尿。,内分泌疾病：如糖尿病、尿崩症等。,肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎等。,肾前性少尿：如休克、心衰、脱水等。,肾性少尿：各种肾脏实质性改变可致少尿。,肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起。,（二）血清肌酐 (Scr)测定,在外源性肌酐摄入量

6、稳定的情况下，血中的 浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害， GFR下降至正常人的1/3时，Scr浓度就明显上升，所以测定Scr浓度可作为GFR受损的指标。 参考值：全血肌酐为-88.4176.8mol/L。,临床意义：(增高提示肾脏的病变较重),1、增高见于肾小球滤过功能减退：急性肾衰竭、慢性肾衰竭。 2、鉴别肾前性和肾实质性少尿（肾实质性少尿 Scr 200 mol/L ；肾前性少尿Scr上升 200 mol/L ） 3、BUN/Cr的意义：器质性肾衰退竭BUN/Cr10:1; 肾前性少尿BUN/Cr10:1。 4、老年人、肌肉消瘦者肌酐一旦血Cr上升， 要警惕肾功能减退。,（三）血尿素氮（ BUN ）测定,BUN是蛋白质代谢的终末产物。尿素主要经 肾小球滤过随尿排出。当肾实质受损害时，肾小 球滤过率降低，致血浓度增加，测定BUN，粗 略观察肾小球的滤过功能。,参考值： 成人：3.27. 1mmol/L。 婴儿、儿童： 1.86. 5mmol/L,急性肾衰肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化，GRF下降至50%以上，BUN才能升高，且此时血BUN测定不能作为早期肾功能指标；但慢性肾衰

7、，尤其是尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致： 肾衰竭代偿期：GFR下降至50ml/min，血BUN小于9mmol/L 肾衰竭失代偿期：血BUN大于9mmol/L 肾衰竭期：血BUN大于20mmol/L,粗略判断肾衰竭分期,临床意义：,血 尿 素 氮 增 高,器质性肾功能损害：,肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、 肝肾综合征等。 BUN/Cr10:1,蛋白质分解或摄入过多：如急性传染病、高热、上消化道大 出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术 后和 甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,血BUN作为肾衰竭透析充分性指标：KT/V1.0表示透析 充分。,肾病所致慢性肾衰竭；血BUN不能作为 早期肾功能指标。慢性肾衰竭，尿毒症 其增高的程度与病情严重性一致。,（四）肾小球滤过率测定（GFR）,单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆 液体量，称为GFR。,参考值： 总GFR 10020ml/min。,临床意义：,1、GFR与年龄、性别、体重、妊娠有关。,2、GFR降低。常见于急、慢性肾衰竭、肾小球功能不 全、肾动脉硬化、肾盂肾炎（晚期）、糖尿病（晚 期）和高血压（晚期）、甲状腺功 能减

8、退、肾上腺 皮质功能不全、糖皮质激素缺乏；,3、GFR升高。肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期。,4、可同时观察左右肾位置、形态和大小， 也可结合临床初步提示肾血管有无栓塞。,重点： 尿常规及沉渣镜检，和肾脏功能实验室检测在肾脏疾病诊断中的应用,案例四,男，45岁，9年前发现HBsAg阳性。4年前，曾因明显乏力、尿黄、厌食、齿龈出血入院治疗，查体：神清，肝脾肿大，移动性浊音（+）。 化验：ALT:176 U/L, TBIL:167mol/L, A/G:1.0; PT: 38s(对照: 13s), 问题一 该病人可能的诊断是什么？ 该病人出院后，3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml，患者出现头晕、心慌、出冷汗等，经输血、补液、止血治疗后病情好转，血压、心律恢复正常。1天前起出现意识障碍，言语不清。 化验：Amon 130mol/L（18-72）,BUN 7.6 mmol/L , GLU 5.6 mmol/L。 问题二 该病人意识障碍的原因是什么？,可能的诊断：1、慢性乙型病毒性肝炎 2、肝炎后性肝硬化（失代偿期）,诊断依据： 1、乙型肝炎感染史 2、临床体征：肝脾肿大，移

9、动性浊音（+） 3、实验室检查 ：ALT:176 U/L, TBIL:167mol/L, A/G:1.0; PT: 38s 为明确诊断尚需： 1、腹水检查 2、影像学检查 3、肝穿刺活组织检查,问题一,肝硬化（hepafic cirrhosis）,是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结芤形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常驻出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,血清氨基转移酶,分布 ALT-肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等组织。 AST-心肌、肝脏（线粒体）、骨骼肌、肾脏等组 组。,参考范围： ALT 1040U/L（速率法） AST 1040U/L （速率法） ALT/AST 1,临床意义：,急性病毒性肝炎,ALT和AST显著升高，可达正常上限的2050倍，甚至100倍，但以ALT升高更明显，ALT/AST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 急性肝炎恢复期，转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。 急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著。,症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,慢性病毒性肝炎,转氨酶轻度上升或正常，ALT/AST1，若AST升高较ALT显著， ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。,酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病。,转氨酶轻度升高或正常，且ALT/AST1。酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常。,肝硬化 转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。,肝内、外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度上升。,急性心肌梗死 AST增高，45天后恢复，若再次增高提示 梗死范围扩大或新的梗死发生。,其他疾病。,血清总胆红素测定,参考范围：成人 3.417.1mol/L,临床意义：,1、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程,17.1mol/LSTB 34.2mol/

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