临床麻醉学培训控制性降压在麻醉中应用

1、控制性降压在麻醉中的应用,概 念,利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视具体情况控制降压的程度和持续的时间，以利于手术操作，减少手术失血，减少输血量或改善血流动力学的方法，称为控制性降压,历 史,1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降压的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技术日臻完善 1946年，Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压,1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压，控制出血效果佳，可控性差，难掌握 50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切，一度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产生多种并发症,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简单，是临床上常用的控制性降压的方法 控制性降压临床应用 近年输血的威胁 掌握其理论基础的必要性,控制性降压的理论基础,维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度 MAPCOSVR，因此降压时主要通过降低SVR和回

2、心血量而降低血压 小动脉收或舒外周阻力；静脉扩张回心血量 控制性降压并非随意降压 组织血液灌流量 =平均动脉压（血管内径）4 8血液粘度血管长度,理论上讲，小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上，可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量，组织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义 临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准，在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度,控制性降压对机体重要器官的影响,（一）脑,控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害 当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力, MAP不低于50mmHg可保证安全,脑,1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血管正常自身调节功能(60-150mmHg) 脑血流量（BF）平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）/血管阻力（R） 虽然MAP降低，如能降低R和IC

3、P，仍可维 持较好的BF 2.对颅内压的影响 控制性降压有升高颅内压影响；硝普钠停药后可使ICP 3.对脑电活动的影响 控制性降压开始几分钟脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复 Bp以每分钟10mmHg的速度为安全,(二) 心,控制性降压主要影响是冠脉血流的改变： 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起CO和主动脉压的降低 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量 冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（Bp HR,舒张期冠心病者不利） 4、控制性降压的心电图改变,(三) 肝,控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害,（四） 肾,肾也存在血流自身调节功能，动脉收缩压在80180mmHg范围内，肾血流量维持恒定；当收缩压降至70mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停，但 不会引起缺血缺氧性损害 肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能力

4、。肾病者慎用控制性降压,（五）肺,1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加 可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度,(六）微循环,一般情况下，控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会导致组织缺氧 硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧,控制性降压的效果,1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平,血压控制水平,1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间 2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节,控制性降压的时间,1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间 2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟 3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜越过1

5、.5小时,注意体位对局部血压的影响,1、尽量让手术野位于最高位置 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这样有利于血压的控制 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位,应严格掌握适应症和禁忌症 适应症： 1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性:主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等 2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作:如部位较深且精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等 3、减少出血，如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤,适应证,4、嗜铬细胞瘤手术 5、急性闭角性青光眼 6、大量输血有困难或病人须限制输血者 7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等,禁忌证,1绝对禁忌证 （1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况：显著贫血

6、、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术,2相对禁忌证 (1)70岁以上的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周围血管痫 (4)有静脉炎或血栓史 (5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂),控制性降压的方法及监测管理,控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或） 受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法 (一）常用的控制性降压药 1吸人麻醉药 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压 2血管扩张药 是目前最常用的降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油,（1）硝普钠,机理：通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张 剂量：用0.01溶液，按0.5-8.0ug(kgmin)速 度静脉滴注，并注意调整滴速，46min血压可降到预期水平；总量不宜超过1.5mgkg，停药后110min血压便可恢复 对心血管无不良影响（Bp后HR CO 心律失常；ICP一过性，可用Thiopental.Fen

7、tanl.Valium预防） 氰化物中毒（大剂量或长时间使用时；氰化物中毒信号：低Bp过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压、心动过速等）,(2)硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，扩张静脉系 统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象 常用0.01溶液静脉滴注，开始滴速为1ug/(kgmin)，血压下降较硝普钠慢，根据降 压 反应调节滴速至所需降压水平 心肌保护作用,(3)三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是体内一种重要的内源性血管扩张剂，具有起效 快，降压平稳，且不增加血浆肾素活性及儿茶酚胺含量，停药后无反跳现象等优点，大剂量应用还可能发生心传导阻滞， 冠心病病人可能会产生心肌窃血现象,(4)前列腺素E1,降压原理可能通过抑制交感神经末梢释放去 甲肾上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引起血管扩张，血压下降 静滴速度为0.1 0.41ug/(kgmin)，停药后血压恢复较慢,（5)钙通道阻滞药,常用药物有 硝苯毗啶(nifedipine) 尼卡地平 (nicardine) 尼莫地平(nimodipine)等,(6) 受体阻

8、滞药,受体阻滞药通过阻断-受体达到减慢心率、降低心排出量之目的 常用药物 艾司洛尔(esmolol) 美托洛尔(metoprolol) 拉贝洛尔,3、神经节阻滞药 4、其他,控制性降压的限度 控制性降压的监测,1、ECG；SpO2；尿量；EtCO2 2、动脉血压，最好是直接动脉测压 3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析,控制性降压的管理,1、麻醉要求 要保持麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动 2、补足血容量 降压期间应常规补充晶体、胶体或全血，维持足够的血容量 3、调节体位:在控制性降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位， 并根据手术野出血情 况随时进行调节,4、通气与氧合 5、-受体滞药的应用 6、停止降压：手术主要步骤结束后，即应逐渐停止降压，使血压逐渐回升到原水 平，在此期间应彻底止血，以避免术后继发出血。控制性降压病人发生体位性低血压的可能性较大，术后搬动病人时要严 防剧烈的体位改变,并 发 症,1常见并发症,脑栓塞和脑缺氧 冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏 肾功能衰竭、少尿、无尿 呼吸功能障碍 血管栓塞 反应性缺盘 持续性低血压 苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊,产生并发症的原因,适应证掌握不严 血压过低及持续时间过 长 降压技术管理失误 降压期间输盘输液不足，造成血容量减少 呼吸管理欠妥 术后监护不严等,2并发症的预防和处理,(1)严格掌握适应证 (2)降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确估计失血量，并及时等量补充 (3)血压应降到合适水平，不同病人具有个体差异，降压程度应参考心电图、心率、 脉压、中心静脉压等指标全面衡量 (4)加强呼吸管理，充分供氧 (5 )加强术后护理,谢 谢 !,

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