临床药学服务模式与合理用药图文

1、临床药学服务模式与合理用药,一. 临床药学与药学服务模式； 二.当前临床药师在药学服务中的主要问题； 三.药师在合理用药中的作用； 四.开展药物基因组学研究，拓展临床药学的技术内涵； 五.合理用药的评价指标,概 述,一、临床药学与药学服务,概述： 临床药学（clinical pharmacy）强调的是“临床”； 药学服务（pharmaceutical care）突出的是“病人获得良好药物治疗”； 实践性是临床药学专业的特征。,临床药学与药学服务,临床药学与药学服务模式必须是坚持药师走入临床，对病人的治疗提供药学技术服务; 临床药师应参与个体化用药决策,承担着合理用药,减少药害,节约资源的责任;,临床药学与药学服务,北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一； 逐步建立和完善了临床药学工作规章制度； 制定了医院临床药学服务规程，使临床药学工作逐步制度化、规范化； 临床药学工作主要包括以下四项内容：,临床药学服务模式,深入临床 2136例次，参与 116 例次危重病人救治。,抗感染治疗 102（ 88.50% ）,ADR及中毒急救 9（7.80%）,其他 4（3.70%）,共同点：

2、危、急、重症或疑难病例,以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学服务,2007年,血药浓度年平均监测8个品种约2446例，发报告临床解释2009份； 合理用药咨询1813次； 收集本院不良反应报告表年平均256份。,临床药学服务项目,2007年,一个定位,两个面对,三个关键,四个深入,五个关系,工作定位在病人的药物治疗,面对医护、面对病人，药师应主动成为药物治疗团队中的一份子,突出药物的治疗、强调团队精神、明确药师是药学服务的主要实施者,药师坚持深入临床、深入病房、深入抢救现场、深入相关专科,药师主动协调好与病人、与医师、与护师、与医技及其他卫生行政人员的关系,临床药学服务模式的五个要素,如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人抢救中： 临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次，全疗程只给药2次，共1.5g。,五要素药学监护服务模式,临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.525mg/L之间（正常人Cmax不大于2540mg/L）； TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为1

3、9.68 mg/L。 临床症状、影像检查及病原学培养转阴等客观依据表明，感染得到有效控制。药学服务发挥了重要的作用。,五要素药学监护服务模式, 面 对 医 护, 面 对 病 人,药师,医护,病人,参与者,指导者,两个面对,五要素药学监护服务模式,临床药学与药学监护,例 男性，57岁 体温39.6，BP60/44mmHg， P110次/min，无尿并呕吐，升压药维持血压，病 情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有 效的抗感染治疗：,五要素药学监护服务模式,用药方案 头孢美唑 2g/12h，静滴（首2g/8h）,抗感染疗效显著，次晨体温36.5，BP120/75mmHg，P84次/min ，第4天停升压药，第6天停抗菌药。, 病 人 治 疗 第 一, 强 调 团 队 精 神, 药 师 是 主 要 实 施 者,三个关键,临床药学与药学监护,五要素药学监护服务模式,三个关键 药学服务中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者： 药学服务必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承担的医疗服务活动，强调团队精神，不同专业人员

4、要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。,五要素药学监护服务模式,如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学服务中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常（26u/L），但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT 3次，结果分别是82、93、129 （u/L）。,五要素药学监护服务模式,另一例 女，69岁，型糖尿病，糖尿病足，高血压病期，双足趾溃烂1月余，左足趾发黑3天，尿糖（+），血糖8.96 mmol/L，指血糖 916 mmol/L，WBC 13.4109/L， L 0.139, M 0.069, N 0.792；T：3738。 经专科用药治疗，足部感染继续加重，外科建议尽快采取下肢截肢术，且病人经济困难。,五要素药学监护服务模式,药师参加会诊提出调整方案为：氯唑西林头孢噻肟甲硝唑联用。被采用后次日体温降至正常，第 6 天双足背红肿消退，创面基本无脓性分泌物，全身状态好转，同日转入骨科进行手术，仅切除入院

5、时已坏死的左侧足趾，两周后治愈出院。此方案的药品费用仅为原方案的53.40%。,五要素药学监护服务模式, 深 入（走入） 临 床,深 入（走入）病 房,深 入（走入）抢 救 现 场, 深 入（走入）相 关 专 科（必要时）,四个深入,临床药学与药学监护,五要素药学监护服务模式,坚持四个走入的目的是为了及时准确了解病人的相关信息，做到有针对性提供有效适宜的用药方案和救治措施。 如对1例误服30余片地高辛（0.25mg/片）中毒的病人，心率40次/min，房室传导阻滞，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩样改变。,五要素药学监护服务模式,地高辛血药浓度测定高达20.51g/L（正常值0.52.0g/L），经专科24h常规救治，地高辛血药浓度仍高达19.49g/L，病情垂危。 临床药师提出在治疗药物监测下采取血液灌流救治，经会诊同意及时使用后，经2.5h血液灌流，地高辛血药浓度由19.49g/L下降至10.88g/L。,五要素药学监护服务模式,这一方法与常规方法比较，仅用常规法的1/10时间而排毒效果提高7倍（地高辛血药浓度下降值分别为1.02 g/L与8.61g/L），病人治愈出院。 对这例中毒

6、病人的成功救治是医药协同综合救治的结果，同时也充分证明临床药师在现场参与救治进行药学服务的良好效果。,五要素药学监护服务模式,我们用 TDX、HPLC、液-质连用 等技术测定治疗药物浓度，分析判断影响的原因，调整给药方案。,在 2205 例血药浓度测定中：有 669（30.3%) 例不在有效范围之内，调整方案602 例（另外 67 例因停止治疗、换药等原因未监测），其中 599（99.5%) 例达到有效范围，3例未达到。,五要素药学监护服务模式,2205例血药浓度测定提供药学服务,病人,医师,护师,药师, 行 政 人 员,相互信任增加顺从性,密切协作优化给药方案,促使用药方案有效执行,共同配合提高疗效,提供信息参与用药制度的制定与实施,临 床 药 师,五个关系,临床药师在药学服务中要处理好的五个关系是：,五要素药学监护服务模式,五 字 程 序,五要素药学监护服务模式,二、临床药学与药学服务中的主要问题,数量不足； 业务技术层次不齐; 难以融入临床； 与临床医生及护士沟通困难：,临床药师在药学服务中的主要问题,临床药学工作发展不平衡; 缺乏一支能适应直接面向病人提供药 学技术服务的临床药

7、师队伍; 临床药师面对病人直接进行药学技术 服务的环境尚不成熟; 有待建立统一的临床药学工作模式和 操作规范;,临床药师在药学服务中的主要问题,医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距; 药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度; 药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中成为更重要的角色.,临床药师在药学服务中的主要问题,1.药师的结构与分布 据国家2006年对我国药学技术人员的调查与统计, 我国从事药学工作的人员总数为54.6万人，主要分布在: 药品生产单位; 药品经营单位; 药品使用单位(医院为主); 药学科研、教育、管理单位,我国药师的基本概况,卫生技术人员468.0万人,管理人员32.4万人,工勤人员43.6万人,其他技术人员23.5万人,卫生人员,2007年全国卫生人员总数达570.0万人。 全国每千人口卫生技术人员3.46人、每千人口医生1.55人、每千人口护师1.11,每千人口药师为0.27人。,2007年全国卫生资源统计,药品生产单位 有药学技术人员71万人，占药学技术人员总数的13.0。 研究生0.1万，本科生

8、2.0万，大专生2.0万，中专生3.0万。 正副主任药师0.25万人，主管药师1.25万人，药师1.70万人，药士1.20万人。,我国药师的基本概况,药品经营单位 药学技术人员8.7万人，占药学技术人员总数的16.0。 研究生0.02万，本科生0.7万，大专生1.4万，中专生3.0万。 正副主任药师0.15万人，主管药师1.2万人，药师3.4万人，药士4.0万人。,我国药师的基本概况,药品使用单位 有药学技术人员365万人，占药学技术人员总 数的669。 研究生0.28万，本科生4.5万，大专生39 万,中专生26.0万。 正副主任药师0.9万人，主管药师6.8 万人， 药师16.6万人，药士122万人。,我国药师的基本概况,药品检验、研究、教育及管理机关 有药学技术人员2.3万人，占药学技术人员总的41。 研究生0.2万，本科生0.9万，大专生0.6万，中专生0.6万。 正副主任药师0.4万人，主管药师0.7万人，药师0.7万人，药士0.25万人。,我国药师的基本概况,4个分布点说明,药品使用单位的药学技术人员分布最多(36.5万人, 67,其中医院34.18万人,63%, 其它2.

9、32万人),是药师的分布主体; 在药品生产单位为13; 在药品经营单位为16;,我国药师的基本概况,我国药师的教育结构 我国药师的高等教育主要有研究生、本科生和大专生(1950-2000年) 全国药学专业共毕业研究生、本科生和大专生为17.65万人， 其中研究生为0.72万人， 本科生为8.89万人， 大专生为8.24万人，（普通大专451万人，成人大专2.73万人）。,我国药师的基本概况,我国药师在卫生人员及全国人口的比例 护士（含护师）12668万人，平均每千人口为护士（含护师）1.02人； 药师（不含药士）34.18万人，平均每千人口药师为0.27人。 由此可见药师与医师比例约为1：5，而护士（含护师）与医师比例约为1：1。,我国药师的基本概况,国外药师在卫生人员及全国人口的比例 在美国2003年有17.2万名药师，平均1500人中有l位药师； 法国2006年有5.8万名药师，平均975人中有l位药师； 日本2004年有17.7万名药师，平均1413人中有1位药师： 澳大利亚2006年有1.4万名药师，平均1090人中有1位药师，,我国药师的基本概况,国外药师在卫生人员及全国人口的比例我国2006年有药师34.1万人，平均约每3700人中有1位药师。 由此可见每10万人口药师的数量; 我国是美国、日本等发达国家的三分之一。,我国药师的基本概况,资深药师、高水平药师少 正副主任药师比例只有32，而正副主任医师比例为86； 统计70家甲级医院正副主任药师也只占5； 北京30家医院正副主任医师比例为63； 江苏是全国最发达地区之一，其部分药店1294位药学技术人员中正副主任药师只有4人。,我国药师的基本概况,临床药师少，高水平的临床药师更少 临床药师在大城市也集中在大医院药房。 北京军区15所医院临床药师不足20名； 北京市临床药师不足57名，其中有不少是兼职的；,我国药师的基本概况,三、药师在合理用药中的作用,有利于个体化用药,提高治疗效果； 有助于危急病人的救治； 有利于预防和降低药品不良反应的发生； 有

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