三基三严从药敏结果到临床应用

1、从药敏结果到临床应用,临床药学科 潘兴 2014年5月21日,细菌耐药性,获得性耐药,AMPc与ESBLs,S、I、R,微生物对抗生素是敏感还是耐药的判断，主要是通过将试验得出的MIC值同确定的药物临界浓度标准进行比较分析得出，特定药物的临界浓度有不同的标准，国内常用的是是由CLSI制定的标准。 临界浓度:又叫折点（breakpoint）。即根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC结合常用剂量时在人体内所能达到的血药浓度划分细菌对各种抗菌药物敏感和耐药的界限。,折点(breakpoint),举例：,用纸片扩散法测得利奈唑胺对肠球菌的抑菌圈直径为26mm，S/I/R？,用稀释法或E-test法测得利奈唑胺对肠球菌的MIC为0.5g/ml，S/I/R？,S,S,实验室获得的信息,临床需要的信息,结果解释,敏感（susceptible）：是指菌株能被使用推荐剂量治疗感染部位可达到的抗药物浓度所抑制。 中介 (intermediate) : 指抗菌药物MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。还表示药物生理浓集的部位具有临床效力（如尿液中喹诺酮类和内酰胺类）或者可用高于正常剂量的

2、药物治疗（如内酰胺类）。还作为缓冲区，以防止微小的、未受控制的技术因素导致较大的错误结果。 耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。,预报用药,常见问题解答,1、药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？,实验室 临床 评价 S 成功 正确的预测 R 失败 正确的预测 S 失败 错误的预测 注: 体外R=体内R 体外S体内S （1、不是真正的致病菌 2、细菌产生耐药）,2、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物吗？,培养阳性感染 血培养：可能为污染 痰培养：可能为污染或定植 任何结果必须结合临床情况进行评价,3、天然耐药的抗菌药物不做药敏试验,4、我们想用的药物在药敏试验中没有做？ 可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预报 可能做不了,5、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅 报告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不 同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦 芽窄食单胞菌报告的药敏较少,6、是否能将所用的药都做药敏试验？ 没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其 他抗菌药物的敏感性 没有可能：不是所用药物都可

3、以做药敏试验（需要 药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,7、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好；不同种 抗菌药物之间MIC无可比性。,（一）肠杆菌科细菌药敏解读,案例分析,病原菌：大肠埃希菌,解读,ESBLs 阳性（+）：检测为敏感即为敏感，耐药即为耐药,病原菌：大肠埃希菌,问题：此菌株如此耐药，为何ESBL为阴性？,ESBL（-），1-3代头孢菌素类（R），-内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（R）： 该菌株可能高产Ampc酶，对所有青霉素类、1-3代头孢菌素类、氨曲南及头霉素均耐药。 可以选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）或四代头孢（头孢吡肟）。,病原菌：肺炎克雷伯菌,问题：此菌株-内酰胺类药物均耐药，为何ESBL为阴性？,ESBL（-），头孢菌素类（R），碳青霉烯类（R）、-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂（R）： 提示存在多种耐药机制（如AmpC+KPC+膜蛋白丢失或NDM），这时往往对几乎所有-内酰胺类药物均耐药。 药敏报告显示可选用替加环素或磺胺类药物。,（二）非发酵菌群药敏解读,病原菌：铜绿

4、假单胞菌,临床资料显示，头孢噻肟和头孢曲松对铜绿假单胞菌治疗无效，故AES自动修正为耐药。,问题1：头孢曲松MIC显示为敏感，为何 结果判定为耐药？,问题2：为何推荐药物中没有一、二代头孢菌素？,几乎所有铜绿假单胞菌对1、2代头孢菌素均已耐药或治疗效果不佳，故首选药物都从3代头孢开始。,问题3：氨基糖苷类都敏感时选用哪一个药好？,选择MIC值偏离敏感折点远的药物（即MIC值相对更小的） 阿米卡星是该类药物中抗菌作用最强者。 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。,问题4：在这么多敏感药物中选择哪个药物好？,头孢他啶抗铜绿假单胞菌的药效在头孢类药物中是最强的；此外，毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应，因此，如果药敏结果显示头孢他啶敏感，则优先选用。,抗铜绿假单胞菌抗菌药物 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星 氟喹诺酮类 环丙沙星、左

5、氧氟沙星,从2013年度我院细菌耐药监测结果看，在铜绿假单胞菌感染的目标性治疗或经验性治疗时，哌拉西林、头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星应作为一线选择。,病原菌：鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌治疗方案,泛耐药鲍曼不动杆菌,全耐药鲍曼不动杆菌,常需通过药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。 我院尚未出现全耐药鲍曼不动杆菌，从耐药率来看，碳青霉烯类及阿米卡星对其仍保持良好的抗菌活性。,本例标本属于XDR根据药敏结果， 可选用替加环素 + 舒巴坦或合剂 或选用米诺环素+舒巴坦或合剂,（三）葡萄球菌属药敏结果解读,病原菌：金黄色葡萄球菌,问题1：头孢西丁筛选阳性有什么意义？,筛选阳性表示苯唑西林耐药，属于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。 MRSA对当前所有使用的-内酰胺类药物均耐药（除具有抗MRSA活性的新的头孢菌素外，如：头孢洛林）。,问题2：葡萄球菌属药敏中为何没有头孢类和碳青霉烯类？,仅测试青霉素和头孢西丁或苯唑西林二者中任一种，则可推断对各种 -内酰胺类药物的敏感性,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识

6、2011 年更新版,MRSA感染治疗方案,（四）、肠球菌药敏结果解读,病原菌：屎肠球菌,问题1：肠球菌属为何不检测头孢类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明？,警告：在体外，头孢菌素类、氨基糖苷类（除了筛选高 水平耐药外）、克林霉素和复方新诺明可表现对肠球菌 属有活性，但临床上无效，因此，不能报告分离菌对这 些药物敏感！,问题2：检测庆大霉素和链霉素的意义是什么？,仅用于筛选高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌 判断联合用药方案： 敏感：与作用于细胞壁合成，而且也是敏感的药物（如氨苄西林、青霉素和万古霉素）联合时出现协同作用。 耐药：与作用于细胞壁合成的药物联合时无协同作用。,根据我院2013年度监测结果，青霉素及氨苄西林敏感时，应作为粪肠球菌感染的首选用药。如青霉素及氨苄西林均不敏感，根据药敏结果选药（喹诺酮类及呋喃妥因主要用于泌尿系感染）。,屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌，从我院2013年度细菌耐药性监测结果来看，青霉素及氨苄西林应暂停用于屎肠球菌的治疗。根据我院细菌耐药监测结果，一旦培养出屎肠球菌，在考虑为致病菌时，万古霉素应作为治疗的首选，呋喃妥因及喹诺酮类可用于泌尿系统感染。我院尚未出现耐万古霉素屎肠球菌。,肠球菌治疗方案,抗菌药物选择时需考虑的因素,感 谢 聆 听！,

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