bnc脑血管病临床指南脑梗塞图文
49页1、BNC脑血管病临床指南,脑梗塞,QIAOXINGMAO整理,脑梗塞,血流减少80%会发生脑缺血。其中心源性梗死占2030%,动脉硬化性梗死占1440%,腔隙性脑梗死占1530%,其他为血液动力学(分水岭)梗死及其他原因等。,脑梗塞诊断,明确是否脑梗死 临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能,容易之相混淆的是脑出血,区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和或MRI,其他临床方法均不能作为确诊方法。,脑梗塞诊断,鉴别诊断 诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤、晕厥、癫痫、慢性硬膜下血肿等。,脑梗塞诊断,寻找脑梗死的危险因素 通过生化检查、心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危险因素,主要包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、颈动脉狭窄、高脂血症等。,脑梗塞诊断,(1)栓塞性梗死 (2)血栓形成性梗死 (3)腔隙性梗死 (4)分水岭梗死 (5)其他病因 (6)原因不明,脑梗塞病因诊断,栓塞性梗死 心源性包括房颤、近期心肌梗死(占急性心肌梗死AMI的13%)、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子,发展自动脉弓和颅外动脉(如
2、颈内动脉和椎动脉)。栓塞性梗死具有突发性,神经影象显示有数个血管区的既往梗死。 栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。 诊断线索包括: 突然起病,症状迅速达到高峰; 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史; 心电图表明有心房纤颤; 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块; TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。,脑梗塞病因诊断,血栓形成性梗死 血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失、显露内皮下结构激活血小板、促发血栓生成、抑制纤溶系统、血液凝滞。患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化。 诊断线索为: 发病年龄多较高; 多有动脉硬化及高血压; 发病前可有TIA; 安静休息时发病较多,常在睡醒后出现症状; 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重; 多数病人意识清楚,偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显; 脑脊液多正常。CT检查早期多正常,2448小时后出现低密度灶。,脑梗塞病因诊断,腔隙性梗死 微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死;但大多数与高血压有关。在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好。 CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT未显示出来也不能排
3、除腔隙性梗死的存在。CT的阳性检出率平均为50%左右,它主要取决于3个因素:一是腔隙灶的部位,凡内囊、丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示。二是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于0.71cm,而无症状者一般都小于0.63cm。三是扫描时间,最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大,CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高(超过58%)。,脑梗塞病因诊断,分水岭梗死 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%,若有颈内动脉狭窄或闭塞,可占40%。临床诊断线索包括: 病史中有全身血压下降的佐证; 由坐位或卧位变为直立位使起病; 病史中反复一过性黑朦; 颈动脉检查发现有高度狭窄; 影象学上发现符合分水岭梗死的表现。,脑梗塞病因诊断,其他病因 动脉壁的炎症,如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等,还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。,脑梗塞病因诊断,原因不明 有些脑血管病原因不明。,病房辅助检查,1、寻找颈动脉狭窄的证据,须进行的检查包括颈部B超、MRA或DSA及TCD。 2
4、、CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查。 3、必须行危险因素检查,如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。 4、怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。 5、入院时测一次双上肢血压。 6、梗死面积可用CT的ASPECT评分 7、分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板,脑梗塞一般治疗,保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人,要给与吸氧治疗,如果仍不能纠正者,辅以机械通气。,脑梗塞一般治疗,合理使用降压药 在发病3天内一般不用抗高血压药,除非出现下列七种情况: (1)平均动脉压大于130mmHg; (2)出现梗死后出血; (3)合并高血压脑病; (4)合并夹层动脉瘤; (5)合并肾功能衰竭; (6)合并心脏衰竭; (7)需要溶栓治疗。 若收缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg,缓慢降压。选择药物见急诊部分。,脑梗塞一般治疗,抗感染 出现下列两种要使用抗生素: (1)出现感染的证据,如肺部和泌尿系感染 (2)明显的意识障碍。,脑梗塞一般治疗,纠正血糖 见急诊控制血糖部分。,脑梗死特殊治疗方法各类型,1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物,
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