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acei在肾病中应用杨惠标

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1、ACEI在肾脏病中的应用进展,第三军医大学附属新桥医院肾内科杨惠标教授,ACEI类药物其降压剂量与肾保护剂量一致，降压效果与剂量呈直线关系降压剂量低于肾保护剂量，降压效果与剂量呈乙型曲线,一、ACEI的降压剂量与肾保护剂量:,文献报道用于肾脏保护的剂量：贝那普利（Benazepril) 5mg/d40mg/d 雷米普利（Ramipril） 2.5mg/d10mg/d 依那普利（Enalapril） 5mg/d40mg/d 卡托普利（Captopril） 75mg/d 赖诺普利（Lisinopril） 5mg/d20mg/d,年龄45岁者，应使其GFR降低 1.5ml/分/年。降血压以不发生体位性低血压为度正常血压上限120/80mmHg。,血压控制在同等水平时，ACEI降蛋白尿的效果优于其他药，同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用。糖尿病肾病尿蛋白应控制在0.6g/d以下。,二、ACEI降蛋白尿的作用：,ACEI降蛋白尿作用是非血压依赖性的, ACEI减少尿蛋白排泄用量比降血压用量大。尿蛋白较重时，ACEI降蛋白尿效果更好。糖尿病及高血压病患者, 从尿蛋白排泄率

2、增加开始就应该用ACEI。,ROAD研究证实： 360例非糖尿病、伴蛋白尿和肾功能不全的患者，贝那普利20mg/d相对于贝那普利10mg/d能更明显降低蛋白尿，并且降低主要终点事件，使血肌酐翻倍，ESRD 或死亡减少53%。,ACEI非压力依赖性作用：抗增生、肥大及致纤维化作用抗氧化应激，改善胰岛素抵抗改善凝血纤溶状态，影响动脉粥样硬化, 通过非压力依赖性作用，防止肾脏纤维化、硬化、起到保护肾脏功能的作用。,三、ACEI与肾功能：,ACEI对肾脏血流动力学的影响, 主要是通过扩张出球小动脉，降低肾小球的滤过压，从而可减轻慢性肾功能不全引起的高压、高灌注、高滤过，延缓慢性肾功能不全进展速度。当血肌酐水平在3mg/dl以下时，应用ACEI是安全的。血肌酐在 4mg/dl，甚至于5mg/dl时应用ACEI也是可以的, 但需要密切观察血钾的变化。,AIPRI研究证实：贝那普利能延缓轻、中度慢性肾功能不全患者病程进展，使主要终点：肌酐翻倍和透析减少53%。 AIPRI延展试验证实：继续使用贝那普利3.6年，能使透析、移植、死亡发生的危险性减少31%。 ACEI使用时间越长，患者获益

3、越多。,肾脏疾病早期，当肾功能还没有受到明显损害时就应该使用ACEI。肾小球滤过率降至50ml/分以下时，应用ACEI虽然对减轻肾小球高压、高灌注、高滤过，保护肾功能有较明显效果，但已错失最佳应用时机。,ESBARI研究证实：晚期慢性肾功能不全的患者使用ACEI也是有效、安全的。贝那普利10mg bid能显著降低主要终点事件，使血肌酐翻倍、终末期肾病及肾病相关的死亡减少43%，并且使蛋白尿下降52%。,对于终末期肾衰患者，即使在做透析治疗时也仍有残余肾功能。应该明确，肾清除的效果明显优于透析清除，所以即使患者有一点点残余的肾功能都应该保护它。因此对于终末期肾衰患者也应继续应用ACEI。,慢性肾功能不全ACEI应用流程图,摄盐量过多。可能与ACE基因多态性有关, II型基因对ACEI的治疗反应差。应用剂量不足, 时间不够也是影响ACEI疗效的原因。 ACEI在用于靶器官保护时必须要达到一定的剂量才能有效。,四、影响ACEI疗效的可能原因：,ACEI类药物均需从小剂量开始应用，然后逐渐加量至起效。对慢性肾功能不全患者及可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此。若非极高血压需迅速降压

4、，一般宜首选长效ACEI治疗。,五、正确应用ACEI：,ACEI常与其他降压药合用, 首选小剂量利尿剂，Ccr25ml/min时可用噻嗪类利尿剂，Ccr25ml/min时可用小剂量袢利尿剂，排钠可提高ACEI的降压效果，但必须注意勿导致脱水。,若加用小剂量利尿剂后降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂，若效果仍差，心率快者加受体阻滞剂或及受体阻滞剂，心率慢者将非双氢吡啶类钙通道阻滞剂改为双氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压效果还不满意，再加受体阻滞剂。,ACEI也可与血管紧张素II受体拮抗剂联合应用，如贝那普利加缬沙坦。为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量, 比降血压药量大，且用药时间长，常需数年，同时适当限制蛋白质和盐的摄入量。,1、双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI，单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可以应用ACEI，但需从最小量用起, 并应密切监测血压及Scr变化。 2. 脱水患者禁用ACEI，合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所致Scr异常升高。 3. 孕妇禁用ACEI,六、注意事项：,Scr3mg/dl时是否仍可应用ACEI存在争议，如果应用，需要高度警惕高钾血症。应用ACEI初期（2个月内）应监测Scr及血钾每1-2周一次，若血肌酐比基础值升高30-50%, 和/或血钾异常升高，需及时处理，包括停用ACEI。,应用 AN67 透析器（聚丙烯晴膜）时，服用ACEI可能会引起过敏反应。 7. ACEI与EPO并用，有可能影响EPO疗效，非甾体抗炎药与ACEI 并用，可能影响ACEI降压效果, 并可能导致Scr 异常升高，均应注意。 8. 应用ACEI后,若出现刺激性咳嗽, 应停服ACEI，可改用血管紧张素II受体拮抗剂。,应用 ACEI 偶可出现过敏反应，白细胞减少，一旦出现应停用ACEI。由于ACE基因的多态性，在应用 ACEI时，应强调个体化治疗。,

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