(余)感染性发热诊断思维临床医学

1、感染性发热的诊断思维,正常体温,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36.237.2） 个体间的体温可有一定的差异，常受机体内外因素的影响,发热的定义,由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1时，称之为发热 在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应,发热的分类,按热程： 急性 亚急性 慢性 按热度： 低度 中度 高热 超高热 按病因： 感染性 非感染性 按感染部位： 细胞内感染 细胞外感染,细胞内感染 常见病原体 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术 细胞外感染 常见病原体 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查,发热待查的定义,发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称 FUO（fever of unknown origin） 1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念 发热超过3周

2、，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者,权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为： 一种持续3周以上，其体温超过38.3（101），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病 通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查,FUO 国内的诊断标准： 发热持续23周以上，体温在38.5以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者,可以大致分为以下六大类:,发热待查的病因,病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响,一、感染性疾病 脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周， 盆腔及其他部位 肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌， 真菌感染 寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病,血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热 病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），肝炎， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热,二、非感染性炎性疾病,胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是

3、Still病），脉管炎（所有型别） 肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（Crohn病） 组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血,三、新生物性疾病,淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病 癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移时） 心房粘液瘤,四、药物热,磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞） 五、伪装热 常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素 热程长（可超过6个月）但无消耗性改变 脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例 观察下测量肛温可明确诊断,六、其他原因,家族性地中海热 弥漫性体血管角质瘤（Fabry病） 周期性粒细胞减少症,按年龄分： 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长,发热待查的诊断,一、仔细研究病史和反复体检,详细的病史询问 细致的体格检查 没有任何手段能替代,反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索 热型

4、仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤,体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小） 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值,二、实验室检查,在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断,常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（如：PPD）等 大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤,异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染 碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析

5、等结果阳性也有助于发热待查的诊断,X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据 腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助,血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液） 从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌 当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的,发热待查的诊断步骤图,热程大于23周，期间 不是 不能归属于 有数次体温大于38.5 发热待查（FUO） 是 口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 伪装热 尿液温度升高 是,重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断试验 及体格检查 的追踪检查 无异常发现 血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断试验 蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次,无异常 无 随访、重复检查、 追踪异常发现 患者情况是否恶化 是 阳性 CT、MRI 追踪相应的发现

6、阴性 肝、骨髓活检或需氧 阳性 厌氧培养、真菌培养 做相应检查,阴性 好像初次接触病人一 样重复病史及体格检 阳性发现 查，复习所有的实验 追踪 室资料 阴性,病情加重 病人情况稳定 在可治疗的疾病 作为发热待查 中最相似的一种 随访 做治疗试验,感染性发热诊断三部曲,先定性 再定位 确定病原体 炎性指标：CRP ESR IL-8 铁蛋白,发热待查常见疾病的诊断要点,艾滋病,发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）； 恶心、呕吐、腹泻； 末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。,结核病,免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕 引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等 胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反应 有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断 粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助,回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚,脊柱结核,跟骨结核,脊柱结核，见到较典型的锥体破坏,右肾和右输尿管结核CT,增生型和溃疡型喉结核,伤寒、副伤寒,国内发热待查患者中伤寒、副伤寒

7、所占比例仍较高 某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例 病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长期发热的常见原因 造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性 持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能,近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养 超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值,败血症,一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久 金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨） 金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏,腹腔内感染或其他部位脓肿,肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等 肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期诊断,膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗

8、出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失 肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方法 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的病因,中枢神经系统感染,分类,根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄 生虫性等 根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性 根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、 脱髓鞘性等 按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、 脑脊髓炎、脑膜脑炎等,各种脑膜炎的脑脊液变化,头颅MRI显示：基底池明显强化,胆道感染,包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever） 周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常 慢性尿路感染可以间歇排脓尿 尿培养可以确诊,淋巴瘤,周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310d的发热期与无热期交替）常提示何杰金病 周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年 浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小,无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛） B超、CT、MRI等均有

9、助于了解腹腔和腹膜后有否肿大的淋巴结 抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤样临床表现，停药后消失,肝 癌,常伴有类白血病反应 血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值 B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断 肝穿活检,白血病,多见于单核细胞性白血病的前期 周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断 除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现,系统性红斑狼疮,部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血LE细胞阴性 可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验 抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度1: 80具诊断价值 抗DNA抗体更具特异性,类风湿性关节炎,Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多 发病多见于1516岁的少年和2030岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年时再出现症状,本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊 比较少见的Reiters（赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等； 病程约2个月，长者达年余,组织细胞增生性坏死性淋巴结炎,青春期，10岁30岁，偶尔也有老年人； 女性多见； 80颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大； 相互之间不融合，可以活动。常有压痛； 40的病人有38以上的发热； 常伴有上呼吸道症状，似流感样； 可见药疹样皮疹； 有些病人无明显症状。,药物热,患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关 一般有恒定的潜伏期，于给药后710d以上发生，热

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