医保业务总结-医保接本业务速成

1、医保基础业务介绍笔记与总结 医保基础业务介绍三大要医保基础业务介绍三大要点：点： 1.医保行业背景医保行业背景 2.医保基础业务的介绍医保基础业务的介绍 3.系统核心审核业务的介绍系统核心审核业务的介绍 1.1 基本医保的基本医保的 3 个分类：城职、城居、新农合个分类：城职、城居、新农合 A. 城职：城镇职工基本医疗保险制度城职：城镇职工基本医疗保险制度 统帐定义：统帐定义：统筹基金和个人账户 什么叫统筹基金：什么叫统筹基金： 统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基 金中支出基 金给那些需要享受待遇的参保人员。 B.城居：城镇居民基本医疗保险制度城居：城镇居民基本医疗保险制度 门诊大病的多种专业术语称呼：门诊大病的多种专业术语称呼：门诊大病、门诊慢病（门诊特殊疾病）、门诊特病（门诊 慢性疾病） 归类范围：归类范围：常见性疾病常见性慢性疾病不需要住院治疗且需要长期治疗的（包括用药和注 射等） C.新农合：新型农村合作医疗保险制度新农合：新型农村合作医疗保险制度 中国中国 5 大基本保险制度（险种）：大基本保险制度（险种）：1.基本医疗保险 2.工

2、伤保险 3.生育保险 4.失业保险 5.养 老保险 总结：总结：中国医疗保险的 3 类型（城职、城居、新农合）的发展史和个类型基本的制度标 准。 1.2 组织机构组织机构 1.人社局：人社局：人力资源社会保障局（机关） 主要工作管理性质：主要工作管理性质：指导和监督二级事业性单位对政策的执行工作 2.政府单位各种称呼：政府单位各种称呼：机关（公务员）、事业单位（经办机构：企业和机构之间的称 呼）、 企业、（国营、私营、民营、合资）、社会团体（中国消费者协会、中国互联网协会） 3.信息中心的两种规建性质：信息中心的两种规建性质：1.规建在人社局下面的信息中心 2.规建在医保局或社保局下 面的信息中心 医院病人称呼：医院病人称呼：患者 人社系统称呼：人社系统称呼：参保人 总结：总结：主要体现行业组织机构的各个部门科室的工作上的关联以及作为一名合格的实施工 程师必须了解今后工作中经常业务需求沟通的科室（人社局信息中心、医保或社保信息中 心、审核科、稽核科、）。 2.1 医保业务概念医保业务概念 1.统账结合：统账结合：一个中心两个基本点：以参保人为中心，统筹结合收支两条线 2.支付支付 3

3、个核心业务：个核心业务：审核（重点核心业务）、稽核（次重点）、清算（了解） 三个核心业务面向对象：三个核心业务面向对象：审核社保、医疗保险、控费的智能审核 ；稽核监控或监 管上的业务工作；清算医保局跟医院之前的费用结算 总结：总结：支付的核心业务来源于审核，清算的数据来源于审核，稽核的一部分数据来源于审 核 3.两定机构概念：两定机构概念：定点医疗机构（医院）、定点零售药店（药店） 基本的三大目录概念：基本的三大目录概念：A.药品目录（零售的各种药品） B.诊疗服务项目目录(检查、治疗、 手术) C.服务设施目录（床位） 由于地区规范制度不同三大目录：A.药品目录 B.诊疗服务项目目录、服务设施目录 C.ICD 诊断目录 ICD：国际疾病分类编码，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性 ，并且 有序的组合用编码来描述的系统 。 4.结算：结算：参保人在医院发生费用后，形成结算单，包括每条费用的支出明细。 （现金支现金支 付、统筹基金支付、个人账户支付、大病商业保险支付付、统筹基金支付、个人账户支付、大病商业保险支付） 清算：清算：医院与医保局之间形成的结算单，通过医保局内部审

4、核，然后由医保局支付给医院 的部分。 总结：总结：对医保业务体系的几大构成和医保支付每项工作流程审核的规范 了解。 2.2 医保业务概念医保业务概念 1.门诊结算：门诊结算：普通门诊和零售药店 结算：现金和个人账户 2.门诊特殊疾病结算：门诊特殊疾病结算：门特（门诊特殊疾病、门诊大病、门诊慢性疾病） 结算：个人账户、现金、统筹基金 3.住院结算：住院结算：现金、个人账户、统筹基金、门诊大病 费用概念： 1.医院项目和医保项目的专业术语是什么？医院项目和医保项目的专业术语是什么？ 医院项目：费用项目 ；医保项目：（医保项目：对三大目录的统称） 2.三类费用项目：三类费用项目：甲类、乙类、自费 3.三类医保项目：三类医保项目：甲的药理、乙的药理、自费药理 4.治疗项目：治疗项目：全额支付项目、部分自费项目、自费诊疗项目 5.起付线：起付线：在参保规定的补偿起点，例如医院治疗结算为 800，参保起付线为 500，在起付 线以上计算：800-500=300 的部分按照相应的比例（例如：50%）结算。就可以享受到 150 的报销。 总结总结：参保人在医院的形成的结算单的结算详细流程和结算标准与算

5、法。 3.系统核心审核业务的介绍系统核心审核业务的介绍 审核与稽核的传统处理：审核与稽核的传统处理： 1.传统的人工审核：传统的人工审核：医院生成结算单存储到医保局服务器上人把需要审核的结算 单提取出来通过在系统上逐条查看 认为不合理的就会勾选出来进行扣费处理 2.传统的手工审核：传统的手工审核：医院生成的结算单人工检查明细与参保人是否一致（如不确定调 用医院患者病历）进行审核费用处理 总结：总结：传统人工审核和传统的手工审核以及系统智能监控审核的对比和医保局整个审核流 程工作的现状格局。 3.1 审核业务审核业务 实时结算流程：实时结算流程：医院 HIS 系统生成结算单实时上传到医保中心服务器医保中心服 务器进行各种费用明细比例审核计算 计算后的费用实时下传到医院 HIS 系统上医院与参保人再进行费用的结算。 总结：总结：系统审核业务的两种规范标准审核类型和审核步骤。 3.2 关键业务关键业务 1.属地化管理：属地化管理：属地即工作管辖范围，可以是工作区域、管理的实物资产和具体工作任务 (项目）来管理，也可以是权限和责任范围。 2.审核微观：审核微观：对项目明细进行的一种审核。 3.监控宏观：监控宏观：监控通过一种监控指标来体现监管的可控性。 诊断的重要性：诊断的重要性： 4.ICD 的基本概念：的基本概念：ICD 是对临床诊断的一个分类。而诊断是所有审核的一个基础。 5.诊断对审核的影响诊断对审核的影响：80%的规则运算依赖于诊断，ICD 的准确直接影响整个审核的结果。 6. ICD10 的的 4 大大特性：特性： 标准化： ICD 使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化、医院信息管理等临床信息 系统的应用基础。 共享性：ICD 使得疾病信息得到最大范围的共享，可以反映国家卫生状况，还是医学科研 那个和教学的工具和资料。 有利于管理：ICD 是医院医疗和行政管理的依据。 有利费用管理：疾病分类是医疗经费控制的重要依据之一。 总结：主要体现了医保行业的区域管理和系统核心功能（审核和监控）重要性以及特性。

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