直肠癌护理查房新

1、直肠癌患者的护理,石亚丽 消化内镜微创外科中心,11/19/2018,熟悉直肠癌的病因及临床表现,掌握直肠癌的手术期护理,查房目标,11/19/2018,患者，女，68岁，住院号1522080，职业：职员，丧偶，心里状况佳 患者主诉“下腹部坠胀不适6月余，发现直肠肿物1月余” 一月前患者单位体检发现直肠肿物，就诊于山西省人民医院完善 相关检查，肠镜显示直肠腺癌I型。给予对症支持治疗。效果不 佳。现患者为求进一步治疗，于2015-07-29 入住我科， T:36.3，P:78次/分，R:20次/分 BP:124/78mmHg，身高:168cm，体重：65kg。 过敏史：无 既往史：于1997年因子宫肌瘤在二六四医院行全子宫加左侧附件切除术 家族史：二姐患结肠癌，2010年手术，现体键。有家族遗传倾向的疾病糖尿病。,病史汇报,11/19/2018,病史汇报,11/19/2018,患者于8月05日在全麻腹腔镜下行直肠癌扩大根治术+右侧卵巢切除术。术后病理补充诊断：直肠活检符合神经内分泌瘤，G2型; 8月05日17点10分返回病房，术后遵医嘱予一级护理，禁食，心电监护，吸氧等对症支持治疗 术后

2、带回胃管持续胃肠减压，引出液呈淡黄色、左侧两根骶前引流管接引流袋，引流通畅引出液呈暗红色、左右各一个闭孔引流管接引流袋，引流通畅引出液呈淡黄色、尿管开放通畅，尿液色黄质清。,病史汇报,11/19/2018,病史汇报,术后并发症 1.肺不张 于8月7日胸部常规彩超扫描显示：右侧肋膈角少量积液，伴肺不张、左侧胸腔微少量积液 2.下肢血栓 于8月12日左下肢浮肿，左右下肢静脉系统彩超显示左腓静脉内低回声实性填塞物、右小腿肌间静脉内低回声实性填塞物血栓形成可能 3.吻合口瘘 于8月13日骶前引流液呈粪便样，肠镜检查距肛门8cm肠壁可见0.5cm孔洞样改变 4.尿储留 于8月14日床旁彩超提示膀胱内容物较多尿储留可能 5.阴道瘘 于8月19日出现阴道处有粪便样 物质流出，请妇科会诊阴道左后侧壁下1/3 处有一滴肠液渗出，少量肠液阴道瘘,11/19/2018,患者于8月27日在全麻下行横结肠双腔造瘘术。 8月27日11点10分返回病房，术后遵医嘱予一级护理，禁食，中心吸氧，持续生命体征及血氧饱和度监测等对症支持治疗 术后带回左侧两根骶前引流管接引流袋，引流通畅引出液呈黄色、左右各一个闭孔引流管接引

3、流袋，引流通畅引出液呈淡黄色、尿管开放通畅，尿液色黄质清。,病史汇报,11/19/2018,护理查体,11/19/2018,概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 国内流行病学特点： 1 年龄中位数为45岁左右 2 地位大肠癌多见，直肠癌占60%70%,定义及流行病学特点,11/19/2018,分型 肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,肿块型,浸润型,溃疡型,11/19/2018,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,11/19/2018,淋巴转移（最常见）,直接蔓延,种植转移,血行转移,病理 扩散和转移途径,主要转移途径,门静脉肝；髂静脉-肺骨脑,11/19/2018,频繁便意、便前肛门下坠、 里急后重和排便不适感。 晚期下腹部痛,classification,item,粘液血便,最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便,肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、 粪便

4、变细、排便困难 等慢性肠梗阻症状,直肠刺激症状,粪便变细 排便困难,临床表现,11/19/2018,1.直肠指检 ：诊断直肠癌的最直接 和主要的方法 2.大便隐血试验：高危人群的初 筛方法及普查手段 3 内镜检查：是诊断肠癌最有效、 可靠的方法 手术切除为主，辅以化疗、 放疗等综合治疗。,辅助检查,治疗原则,11/19/2018,直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。 包括： 腹会阴联合直肠癌根治术（MILES手术） 经腹腔直肠癌切除术（DIXON术） 经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann）,直肠癌根治术,11/19/2018,又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛门。,Miles手术,直肠癌腹会阴联合切除范围,11/19/2018,适用于癌肿下缘距齿状线5CM以上的直肠癌 优点：保留了正常肛门及肛门括约肌,Dixon手术,11/19/2018,适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人,Hartmann,11/19/

5、2018,放疗 化疗 局部介入等治疗,2.非手术治疗,11/19/2018,这位患者手术了，术前应该关注哪些呢？,11/19/2018,术前护理 （1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3）充分的肠道准备 1）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 2）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 3）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,11/19/2018,P1 有生命体征改变的危险 P2 引流管的护理 P3 疼痛 P4 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关 P5 自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关 P6 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 P7 自我形象紊乱：与造口开放及排便方式改变有关 P8 体温升高与呼吸道感染有关,术后护理问题,11/19/2018,P1 8月05日 有生命体征改变的危险 I 1、术后予心电

6、监护，吸氧，严密监测生命体 征变化，及时通知医生 2、按时巡视病房，倾听患者主诉 3、观察并记录引流液的颜色、性质和量 4、遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗 5、观察患者切口有无渗出,8月6日 O1：患者生命体征平稳，停心电监护,术后护理,11/19/2018,P2 引流管的护理 I 1 、 向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管 2 、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅 3 、观察引流液的量、色、性状并记录 4 、每周两次在无菌操作下更换引流袋 5 、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染,O2：8月8日拔除胃管 8月28日 拔除左右闭孔引流管,术后护理,11/19/2018,P3 疼痛 I 1、向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间 2、指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽 3、家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛 4、药物止痛，使用镇痛泵，必要时给予止痛剂,术后护理,O3：8月6日 拔除止痛泵,11/19/2018,P5 自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关 I 1、按时巡视病房，满足病人所需 2、做好

7、病人基础生活护理 3、将所需物品放置病人随手可及处 4、实施全程托护，协助日常生活 5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理,术后护理,11/19/2018,P6 有皮肤完整性受损：与术后长期禁食，卧床有关 I 1 、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压 2、 遵医嘱补液营养支持治疗 3 、保持床单位清洁干燥，加强生活护理 4、受压部位贴减压贴，铺气垫床,受压部位皮肤完好全身皮肤及床单位清洁,术后护理,11/19/2018,P7 自我形象紊乱 造口开放及排便方式改变有关 I 向患者宣教：1 社交如常进行 2 告知患者外出时，不会影响形象 3 介绍积极参加造口联谊会， 增强患者信心 4 指导其正确使用更换造口袋 5 健康教育 饮食指导,O7：患者自我形象紊乱得以纠正， 接受造口排便方式,术后护理,11/19/2018,P8 体温升高考虑予呼吸道感染有关 I 1.密切监测体温变化 2.遵医嘱按时应用抗生 素 3.指导有效咳嗽，鼓励 自主咳痰，协助电动排痰机 按时予雾化吸入 4.温水擦浴，注意保护切 口敷料干燥 5.加强营养，增强机体免 疫力,术后护理,患者体温升高与术后肺不张 吻合口瘘有关,1

8、1/19/2018,1.出血：一般发生在术后24h-48h之间，严密观察生命体征的变化，引流液量 及性质，腹部伤口的情况，倾听患者的倾诉。遵医嘱给止血药，仍继续出血,应采取纱布填塞（0.9%冰盐水+凝血酶）止血方法，若出血量大可行手术探查止血。 2 吻合口瘘：一般发生在术后5-6天，严密注意观察引流夜的性质、颜色、量、气味；腹部体征；生命体征的变化； 血常规的变化 3.感染：有切口感染的危险、肺部感染、腹腔感染、尿路感染 切口感染: 观察腹部切口愈合状况，敷料渗出的颜色气味，体温 血象变化，应用抗生素，经常换药，保持伤口清洁 4.有皮肤完整性受损的危险：协助翻身，保持受压部位清洁干燥，床单元干净整洁，必要时贴减压贴铺气垫床 5下肢静脉血栓 6 坠积性肺炎 、肺不张： 术后早期活动，给予氧化雾化，协助电动排痰机排痰 7 口腔炎：遵医嘱给予口腔护理一日两次，鼓励患者多漱口，及时清理口腔分泌物 8尿储留：遵医嘱给予尿道口护理一日两次，观察尿量及性质，保持尿管通畅，防止尿路感染，做好定时夹放，予训练膀胱肌张力 9阴道瘘：给予会阴部护理一日两次，必要时（0.9%生理盐水+20ml洁尔阴和甲硝唑）

9、阴道冲洗，动作轻柔，压力不可过大，观察冲洗液有无粪质，保持会阴部皮肤干燥,潜在并发症及处理,11/19/2018,吻合口瘘是直肠癌术后最常见的也是最严重的并发症， 引起该并发症的因素主要有： 1、全身因素:包括患者高龄、体质弱、营养不良、低蛋白血症、糖尿病、血液病等基础疾病、长期应用激素等，此类患者组织修复能力差，术后容易发生吻合口瘘； 2、吻合口张力过大:主要是由于低位吻合或患者肥胖，使得吻合口张力过大，血管产生痉挛或撕裂，吻合口周围组织缺血坏死； 3、慢性肠梗阻患者:肠梗阻患者多伴有营养状况不良、肠壁严重水肿、近端肠管明显扩张等，使得吻合口两端肠管口径不对称，无法可靠吻合。另外，肠梗阻的存在，也增加吻合口感染的可能； 4、性别:男性吻合口瘘的发生率比女性患者高，可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深，从而难以获得最佳术野有关； 5、肿瘤与肛门的距离:肿瘤位置越低，手术难度越大，发生吻合口瘘的机率越大。 处理：吻合口瘘重在预防，首先应该进行充分的术前准备，纠正低蛋白血症及贫血，控制肠道感染，改善患者全身症状。而精细的手术操作和熟练的使用吻合器是防止吻合口瘘的重要因素。通过精细的手术操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口张力过大等一系列问题；熟练的使用吻合器可以避免对吻合口的医源性损伤。引流管放置到位，充分彻底引流。如发生吻合口瘘， 应及时准确判断瘘口大小， 采取相应措施以达治愈目的。一般对于吻合口瘘较小者， 通过局部引流， 甲硝唑局部冲洗， 保持大便通畅， 均可治愈。 如考虑吻合口瘘较大， 行骶前冲洗（0.9%生理盐水+阿米卡星4ml)引流， 亦可治愈。术后合理使用抗生素及应用肠外营养支持治疗。此外，对直肠癌前切除术患者进行研究，具有吻合口瘘风险的患者进行了预防性造瘘术，预防性造瘘术可显著降低吻合口瘘及相应的剖腹探查手术风险，且造瘘口还纳术安全可靠，推荐在高危患者中进行预防性造瘘术。吻合口漏一经诊断，应积极给予有效引流、肠外营养支持和抗感染治疗，若有腹膜刺激征和感染中毒症状应果断开腹行造瘘手术。,11/19/2018,深静脉血栓,深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症。病因：静脉破损、血流缓慢、高凝状态 临床表现：

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