下肢深静脉血栓形成治疗与护理

1、下肢深静脉血栓形成的治疗与护理,概述,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,其临床表现有4大主证： 下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。,病因,临床分型,辅助检查,治疗,内容,护理,病因,静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成,静脉内皮细胞层具有抗凝作用，康血小板聚集和扩张血管的作用,先天性:血栓抑制剂的缺乏，血纤维蛋白原异常 后天性:细胞和组织的损伤，药物和疾病,血液瘀滞,静脉壁损伤,血液高凝状态,年龄,深静脉血栓（DVT）可见于任何年龄层者，但统计显示，随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍，年龄对深静脉血栓发病的影响是多方面的，年龄增加，DVT的易患因素也随之增加，实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。,制动,临床上常能见到长期卧床的病人容易患DVT，尸体解剖发现卧床07天的病人DVT的发病率为15%，而卧床212

2、周者，DVT的发病率达79%94%，卒中病人中，下肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻痹者，DVT发病率只有7%，在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高，小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。,病因,LOREM IPSUM DOLOR,有23%26%的急性DVT病人既往有过静脉血栓病史，且这些新形成的血栓往往来自原来病变的静脉，研究发现，复发的DVT病人血液常呈高凝状态。,静脉血栓史,统计发现，19%30%的DVT病人合并有恶性肿瘤，肺癌是最易引发DVT的一种恶性肿瘤，其他如泌尿生殖系统和胃肠道系统恶性肿瘤也容易并发DVT，有时，DVT可以作为恶性肿瘤的信使，当无明显诱因下发生DVT时，应警惕可能患有恶性肿瘤，恶性肿瘤引发DVT的原因是多方面的，其中最主要的原因是恶性肿瘤释放促凝物质，提高血液凝血因子的活性，肿瘤病人血液中纤维蛋白原的浓度和血小板计数常高于正常，而抗凝物质如抗凝血酶，C蛋白及S蛋白浓度却低于正常，另外，肿瘤的手术治疗及化疗也是导致DVT的重要因素，乳癌，淋巴瘤，浆细胞病等化疗病人中DVT的

3、发病率明显增高，这可能与化疗药物对血管内皮细胞的毒性作用，诱导高凝状态，抑制纤溶活性，肿瘤细胞坏死及静脉插管等因素有关。,恶性肿瘤,手术后天VT高发病率显示手术是DVT重要的易患因素，病人的年龄，手术种类，创伤大小，手术时间及术后卧床时间等都影响DVT的发生，其中手术类型尤为重要，普外科手术术后DVT的发病率在19%左右，神经外科手术在24%左右，而股骨骨折，髋关节成形术，膝关节成形术则分别高达48%，51%和61%，手术中用核素扫描已能发现约有半数病人在下肢有125I标记的纤维蛋白原沉积，其余的在术后35天均能发现纤维蛋白原沉积，但这并不表明DVT术后马上发生，有统计显示，腹部手术后有25%的病人在出院后6周内发生DVT，手术引发DVT的原因包括围术期的制动，术中术后体内凝血，抗凝及溶栓系统的异常，以及静脉血管的损伤等。,手术,创伤死亡的尸体解剖发现62%65%的死者有DVT发生，由于创伤可能导致下肢骨折，脊髓损伤，静脉血管损伤及需要手术治疗等，使创伤病人容易发生DVT，另外机体创伤后血液处于高凝状态，也促使血栓形成。,创伤,原发性血液高凝状态,常见于有基因突变或遗传性抗凝物质缺陷的

4、病人，在所有DVT病人中有5%10%是由原发性血液高凝引起的，正常人体抗凝系统包括抗凝血酶，C蛋白系统，组织因子途径（外源性凝血途径）抑制因子等，抗凝血酶能抑制a，a，a和a因子，血管内皮细胞表面的肝素及肝素样黏多糖能促进其抗凝作用，C蛋白，S蛋白系统可使凝血酶和血栓调节素在内皮细胞表面结合，抑制因子和因子的活性，基因缺陷导致抗凝物质缺乏，使血液处于高凝状态，原发性抗凝物质缺乏在人群中的比例约为0.5%，这其中包括纯合子基因缺陷和杂合子基因缺陷，纯合子基因缺陷者发生血栓的比例较杂合子高得多，原发性血液高凝者DVT首次发生的时间常在45岁以前，往往在某些情况下（如手术，创伤等）诱发，且血栓容易反复发生，血栓的部位常不典型，临床上常可见肠系膜静脉血栓，颅内静脉窦血栓等。,产后深静脉血栓发生率较高，而国内妊娠期DVT病人较为少见，产后DVT的发生与血液呈高凝状态密切相关，产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，除子宫本身收缩外，与血液高凝状态直接相关，妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，体内雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠

5、末期体内纤维蛋白原大量增加，加重高凝状态，有可能导致DVT发生。.,产后,早在20世纪60年代有报道口服避孕药易引发DVT，现已发现，患DVT的育龄妇女中有1/4与服用避孕药有关，调查还发现，育龄妇女停用避孕药后DVT引发的肺栓塞明显降低，避孕药易引发DVT的原因可能与凝血因子变异有关，使凝血因子降低了C蛋白的抗凝作用，避孕药中雌激素的剂量越大，越容易引起DVT，剂量50g的避孕药相对于剂量50g的避孕药形成血栓的危险性更大，第三代避孕药较第二代避孕药易引发DVT，因为第三代避孕药中的孕激素主要为去氧孕烯，肟炔诺酮或孕二烯酮，这些孕激素也易引起血栓形成，调查显示服用第三代避孕药的育龄妇女并发DVT的是不用避孕药的8倍。 雌激素还用于治疗男性前列腺肥大和女性更年期综合征，以及哺乳妇女的退乳，这些人中DVT的发病率也较高，雌激素有升高血液黏滞度，提高血液纤维蛋白原，血浆凝血因子 和的浓度，增加血小板的黏附性和聚集作用，因此容易形成血栓。,口服避孕药,已发现血型与DVT存在一定的关系，A型血的人最容易患DVT，相对而言，O型血患DVT的风险最小，其原因尚不完全清楚，现发现不同血型的人血管内皮

6、细胞表面的某些结构不同，O型血内皮细胞表面的von Willebrand因子明显减少。,血型,DVT在欧洲的发病率较亚洲高得多，虽然种族差异可能导致机体凝血，抗凝系统的不同，但生活习惯及饮食结构的不同，同样也可能影响DVT的发生，调查发现美洲黑人DVT的发病率较同一种族的非洲黑人要高。,人种,临床上中心静脉插管越来越多，使得DVT的发生率也相应增高，尤其在上肢DVT的病人中有65%与中心静脉插管有关，静脉插管不仅损伤血管壁，同时在静脉插管的表面也容易形成血栓，导管的种类对DVT的发生有很大的影响，聚四氟乙烯（PTFE）导管或表面涂有肝素的导管发生DVT的机会较其他导管小，导管的口径，静脉穿刺次数，放置时间及所灌注的药物均会影响DVT的发生。,中心静脉插管,临床上常有报道肠炎病人合并肺栓塞，肠炎引起DVT的原因不清楚，只是发现这些病人血液中血小板计数，凝血因子，含量及纤维蛋白原浓度明显升高，肠炎引发的DVT部位常不典型，如颅内静脉窦血栓等。,肠炎,系统性红斑狼疮病人常合并动静脉血栓形成，反复流产，血小板减少症及神经系统疾病等，这可能与活动期体内狼疮性抗凝血酶抗体及抗心肌磷脂抗体较高有关，

7、其他一些自身免疫病者也有类似情况，研究发现，系统性红斑狼疮病人中抗凝血酶抗体含量高的发生静脉源性肺栓塞的机会是对照组的6倍，而抗心肌磷脂抗体较高的是对照组的2倍。,系统性红斑狼疮,肥胖，下肢静脉曲张及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有争论，多因素统计分析认为肥胖，下肢静脉曲张及心功能不全不是独立的易患因素，这些病人易患DVT可能与相伴的其他易患因素有关。,其他,以上15种易患因素中，绝大部分是血液成分改变呈高凝状态导致下肢深静脉血栓形成，因此Virchow理论中血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。,周围型：小腿,01,中央型：髂骨,02,混合型：周围型向近心侧发展，中央型向远心侧发展,03,DVT分型和临床表现,TRAVEL,July 10, 2015,周围型,也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，经治疗多数可消融或机化，也可自溶，少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型，小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限，症状与血栓形成时间一致，主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homa

8、n征阳性）及腓肠肌压疼（Neuhof征阳性）。,中央型,也称髂股静脉血栓形成，左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢，腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛，血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型，血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。,混合型,即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成，可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现，因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致，也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。,Sweet,L ve,今天你要嫁给我 听我说手牵手我们一起走 把你一生交给我 昨天不要回头明天要到白首 今天你要嫁给我,我愿意生死苦乐永远和你在一起 爱惜你尊重你安慰你保护着你 两人同心建立起美满的家庭,Sweet,L ve,今天你要嫁给我 听我说手牵手我们一起走 把你一生交给我 昨天不要回头明天要到白首 今天你要嫁给我,辅助检查 -化验,A,血液D-二聚体（D-dimer）浓度测定-在临床上有一定的实用价值，D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物，下肢静脉血栓形成同

9、时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升，但手术后或重症病人D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大，如果D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达97%99%。,B,血常规-急性欺期常有白细胞总数和中性粒细胞轻度增加。,C,血液生化-可有乳酸脱氢本科等的增高。,D,.血液黏稠度，血液凝固性，血液流变学和微循环检查。,B,A,彩色超声,彩色多普勒血流显像,二维声像图,超声检查目前在临床上应用最广，有相当高的检出率，其优点是：无损伤;能反复检查;对有症状或无症状的病人都有很高的准确率;能区别静脉阻塞是来自外来压迫或静脉内血栓形成;对小腿静脉丛及静脉血栓再通的病人也有满意的检出率。,下肢静脉造影 顺行性下肢静脉造影一直作为诊断下肢静脉血栓的黄金标准,磁共振静脉显像（MRV）,125I纤维蛋白原摄入检查,治疗,少数下肢深静脉血栓形成能导致致命性的肺栓塞，因此治疗应包括下肢静脉血栓本身以及如何预防肺栓塞的发生，急性期治疗方法主要有手术治疗和非手术治疗2种，2种方法各有特点,急性治疗,01,02,03,04,一般处理,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,LOREM IPSUM DOLOR,下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。,一般处理,抗凝治疗是下肢静脉血栓治疗中应用最早且最广泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时它能有效地减少肺栓塞的发生，在肺栓塞防治中有着举足轻重的作用。其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需12个

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