重症加强治疗病房感染与控制

1、,1,重症加强治疗病房的感染与控制,卫生部在全国 整治滥用抗菌药物问题,我国抗菌药物临床应用 主要有以下问题,一是临床应用抗菌药物品种多。 部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、 反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机 构中使用。 二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。 68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合 使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的 抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一 倍多。,2011.2.15 全国医疗管理工作会议,我国抗菌药物临床应用 主要有以下问题,三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。 许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、 求广。5年来监测结果显示，喹诺酮类、三代头孢菌 素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量 的前三位。 另外，我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的 比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于 30%。,2011.2.15 全国医疗管理工作会议,我国抗菌药物临床应用 主要有以下问题,四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医 院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，

2、I类 清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以 上。 五是细菌耐药形势 面临严峻挑战。,马晓伟副部长,6,中心网：2004年；收集参加医院规定病房全年分离致病菌，MIC测定；完成监测2届； 基础网：2006年；收集参加医院全年临床分离致病菌药敏结果；完成监测4届； 吕 媛: 北京大学临床药理研究所 北京大学第一医院; 中国药理学会 临床药理专业委员会副秘书长; 中国临床药理学杂志副主编。,卫生部全国细菌耐药监测网 （ MOH National Antimicrobial Resistance Investigation Net, Mohnarin ）,革兰阳性菌（63085株 30.3%）,2006-2007年不同地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率,大肠埃希菌产ESBL率华北地区最低（24%）， 中南地区最高（55%）（河南，湖北，湖南，广东省，广西，海南 ） 肺炎克雷伯菌产ESBL率华北和东北地区最低（16%），东北和中南地区最高（约40%）,2006-2009年 金黄色葡萄球菌耐药率比较,革兰阴性菌 (145123株 69.7%）,2006-2009年 大肠埃希菌耐药率比较

3、,2006-2009年 铜绿假单胞菌耐药率比较,2006-2009年 肺炎克雷伯菌耐药率比较,2006-2009年 鲍曼不动杆菌耐药率比较,2010年鲍曼不动杆菌耐药率上升,2008年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南-西司他丁及头孢哌酮-舒巴坦等。但在2010年医院管理年检查中，发现部分医院亚胺培南-西司他丁的耐药率上升到45-60%；头孢哌酮-舒巴坦的耐药率上升到35-50%。 国内耐碳青霉稀类的鲍曼不 动杆菌发展很快，最近又出 现“全耐药”的鲍曼不动杆 菌，值得临床医生重视。,鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点,2018/11/19,滨州市人民医院,16,病例,男，77岁，呼吸困难2年，加重2天入院。口服激素治疗1年。 某病房治疗1天，意识障碍转ICU。 查体：T37.2，P 142次/min,R36次/min.消瘦，重度营养不良，双肺Vellcro音，双踝下水肿。 血WBC 17.2109，N0.84，L0.105,2018/11/19,滨州市人民医院,17,实验室检查,ALT56U/L, AST67U/L, TG2.63mmol/L , TCH2.63m

4、mol/L, LDH-L1153u/L, CRP142mg/L TP 51g/L A24.93g/L,2018/11/19,滨州市人民医院,18,动脉血气分析：PCO2 46mmHg PaO2 42mmHg pH 7.38,2018/11/19,滨州市人民医院,19,2009.0505,2018/11/19,滨州市人民医院,20,2018/11/19,滨州市人民医院,21,病情分析,诊断：IPF 治疗:? 抗菌药？,2018/11/19,滨州市人民医院,22,三天后复查 血WBC 20.9109，N0.88，L0.05,2018/11/19,滨州市人民医院,23,2018/11/19,滨州市人民医院,24,2018/11/19,滨州市人民医院,25,医院获得性感染 CDC报告,美国约有5%的患者发生医院获得性感染 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The

5、 efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96.,2018/11/19,滨州市人民医院,26,ICU医院获得性感染的组成,感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46,重症加强治疗病房环境的特点:,医

6、护人员多； 医疗装备多； 操作多； 工作人员走动多； 病人接受侵入性监护与治疗所用的动静脉内插管多； 输液、输血或其制品多； 病人的并发症多； 医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多； 部分ICU无空气净化设备或通气不足。,2018/11/19,滨州市人民医院,28,ICU感染的发生具备三个环节：,易感者,感染源,传播途径,2018/11/19,滨州市人民医院,29,ICU获得性感染,外源性和内源性感染。 内源性：微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括外来的定植菌 外源性：病原微生物来自病人体外 已感染的病人及带菌者 环境储源：ICU的环境或液体可成为某些病原微生物存活并繁殖的场所,2018/11/19,滨州市人民医院,30,ICU获得性感染 主要由少数潜在致病微生物(potentially prevalent microbe,PPM)引起,且多为内源性感染。 认识到这一点是控制ICU获得性感染的关键。 原发性内源性感染 继发性内源性感染,2018/11/19,滨州市人民医院,31,ICU病人的易感性,病情危重，免疫功能下降 侵入性诊疗技术的应用 接受免疫制剂治疗 长期大量应

7、用抗生素 饥饿、低蛋白饮食和静脉高营养,2018/11/19,滨州市人民医院,32,医院获得性感染 发生率,医院获得性感染的发生率为530% 危重病患者医院感染的发生率约为1850% 较普通患者高318倍以上 ICU床位 = 医院总床位数的5% 医院获得性感染 = 25%,Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6. Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.,2018/11/19,滨州

8、市人民医院,33,ICU院内感染的细菌学,医院获得性感染中革兰阳性球菌发生率逐渐上升,在ICU中甚至高达50%以上。 有资料分析,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、大肠杆菌、肠球菌属、克雷白菌属等是最为常见的致病菌。 在血行性感染的致病菌中,革兰阳性球菌的比例更高达63%。在前5位致病菌中,革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属)占了3 位 第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。 第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。,2018/11/19,滨州市人民医院,34,感染危险因素,住ICU时间较长！ 使用抗生素, 使用皮质激素， 营养状况， 应激性溃疡的预防性治疗， 机械通气， 留置肺动脉飘浮导管或中心静脉插管, 留置尿管等。,ICU的住院时间与病原学,早期发生的医院获得性感染与社区获得性感染的致病菌类似，常常由肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肠杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌和肺炎克氏菌),甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA),链球菌和厌氧菌引起。 后期发生的医院获得性感染致病菌常高度耐药,包括肠杆菌属、沙雷氏杆菌属、产

9、生超广谱内酰胺酶(ESBL)的细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、肠球菌和真菌。,部位与菌种 下呼吸道感染病原菌,与病人自身口咽部定植菌有高度同源性，而肠道菌群是口腔革兰阴性杆菌的主要来源，。 引起下呼吸道感染的病原体：绿脓杆菌、克雷白氏菌，大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌。曲霉菌属、毛霉菌等引起的肺部感染剧增。 引起下呼吸道感染因素：插管、抗生素、昏迷,部位与菌种尿路感染：,80%的医院内泌尿系感染与导尿有关。 留置导尿管3天的病人发生尿路感染率为31%,留置5天的病人有74%发生感染,长期留置导尿管者几乎100%发生菌尿。 引起尿路感染最常见的病原体，是大肠杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、似酵母菌、绿脓杆菌、克雷白氏菌、变形杆菌及沙雷氏菌。近年来，曲霉菌、念珠菌、毛霉菌和螺旋体引起尿路感染增多。 引起尿路感染的致因 ：导尿、年龄、性别等,菌血症的病死率为20%30%，在伴有休克者，可达60%80%，是医院内感染中最严重的一种。 引起菌血症的常见病原菌是大肠菌、链球菌、变形杆菌、沙雷氏菌、毛霉菌、白色念珠菌、曲霉菌等。 原因：1侵袭性操作特别是血管内治疗。2凡是与尿路感染、呼吸道感染和外科伤口感染有关因素、也都是影响菌血症的因素,部位与菌种菌血症：,ICU菌血症感染与相关死亡率的十年调查研究,293 of 4270 admissions to the general intensive care unit (ICU) at Medway Maritime Hospital had 356 bacteraemias due to one of 14 microorganisms. Incidence of bacteraemia was least on the third day after admission, significantly greater on the fifth day and stable thereafter. From the fifth day the acq

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