史带财产保险股份有限公司

1、史带财产保险股份有限公司 意康险索赔申请书意康险索赔申请书 索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生天内交回保单签发机构索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生天内交回保单签发机构 视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。 被保险人被保险人/索赔申请人资料索赔申请人资料 本保单属于：年度保单 团体保单 其他 保险期间：由 到 保险单号码 （旅行险类）行程日期 / 保险期间 由 至 姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人，请注明： 监护人姓名: 与索赔申请人关系： 申请赔偿事由申请赔偿事由 发生地点 事发日期 时间 上午/下午 请详细描述申请赔偿事由（经过） ： 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司: 保险单号码: 索赔项目: 索偿/已赔付金额 银行帐户资料银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付。任何索

2、赔申请，均须填写此部分： 户名： 开户银行： 帐号： 声明，授权及签署声明，授权及签署 本索赔申请表签署人（等）谨此声明，本索赔申请表签署人（等）谨此声明， 就我（等）所知所信，就我（等）所知所信， 以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或史带财以上陈述绝无虚假和隐瞒。我（等）明白保险合同的各项规定，不因本表之提供或史带财 产产保险股份有限公司（ “贵公司” ）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。保险股份有限公司（ “贵公司” ）代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，而受任何影响。 本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人本索赔申请表签署人（等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊被保险人之诊 治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人

3、透露有关资料， 不得撤回，即使本人不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失被保险人死亡或丧失 能力，此授权书仍然具有能力，此授权书仍然具有法法律效力律效力，而本人而本人/ /被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。本授权之复印件与原件同属有效。 诚信是保险合同基本原则诚信是保险合同基本原则, ,涉嫌保险欺诈将承担以下责任：涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑, ,并处罚金或者没收财产的并处罚金或者没收财产的 刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明 人故意提供虚假的证明文件人故意提供虚假的证明文件, ,为他人诈骗提供条件的为他人诈骗提供条件的, ,以保险以保险 诈骗罪的共犯论处。诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动【行政责任】进行保险诈骗活动, ,尚不构成犯罪的，可能会受到尚不构成犯罪的，可能会受到 1515 日以下拘留、日以下拘留、50005000 元以下罚元以下罚

4、款的行政处罚；保险事故的鉴定人、款的行政处罚；保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的, , 也会受到相应的行政处罚。也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险 金的责任。金的责任。 索赔申请人签署： 日期： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人） ： 日期： （背面） 索赔告知书索赔告知书 一、除保单另有约定外，被保险人须在县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构治疗，但意外伤 害急救不受此限。被保险人经急救病情稳定后，须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。 本保单仅负责赔偿被保险人在上述医疗机构治疗所支出的符合当地医疗保险主管部门规定的可以 报销的合理的必要的医疗费用。 二、被保险人因医疗条件限制，需转院治疗，必须持有转出医院主治医师以上医务人员签署的会诊 报告及转院证明，并经保险人同意后方可转院治疗。 三、投保人、被保险人或受益人应在知道或应该知道保险事故发

5、生之日起五日内通知保险人，如实 向保险人说明与案情有关的情况，并及时提供下列主要单证： 1、保险单（卡）或其他保险凭证、有关证明； 2、受益人户籍证明及身份证明； 3、人身保险索赔申请书、公安等有关部门出具的意外伤害事故证明； 4、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的附有必要检查、诊断报告的诊断证明、病历 卡和其他医疗证明，医药费收据、中西药清单和其他费用单据；致残者残疾鉴定书、须配置残疾用具的 证明、用具费用收据； 5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的死亡、受伤、致残证明、户口注 销证明和收入减少证明等； 6、受益人或被保险人提供的与确认事故的性质、原因和伤害程度等有关的其他证明和资料； 7、如由单位投保人意险、雇主责任险的，需提供用人单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同 证明及安全主管部门出具的证明材料； 8、如被保险人、受益人委托他人申领保险金的，需提供授权委托书及受托人身份证明等； 9、如被保险人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道或应当知道被保险人生还后 30 内退还保险人 已支付的保险金。 10、旅行险所需单证详见下述附件。 四、上述索赔单证齐

6、全、保险合同双方达成赔偿协议后，受益人应在规定时间内持有效证件（身份 证、印章）或授权委托书到保险公司领取赔款。 索赔项目，金额及所需理赔资料： （旅行险）索赔项目，金额及所需理赔资料： （旅行险） 所有索赔均须有下列文件：所有索赔均须有下列文件： 1.保险金索赔申请书； 2.被保险人及保险金申请人（如非同一人）签名之身份证件复印件 （未成年人还需提供收款人签名之身份证件复印件） ； 3.索赔申请人银行存折复印件或银行帐号； 4.如为商务旅行 - 由雇主出具的商务旅行证明； 5.保险公司认可的与索赔申请事项原因性质相关的有关当局出具的事故证明和资料； 6.未尽事宜详见条款。本清单未列明的索赔类型，以所附条款要求为准。 7.其他材料按索赔类别不同，请准备下列文件： 第一部分：人身伤害、疾病 索赔项目 所需理赔资料 索赔 金额 医药费用补偿 1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明； 2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件； 3.出院小结及住院清单； 4.医院出具的所有检查报告单； 注：要求为入住二级或以上医院 每日住院现金津贴 意外残疾给付 1.司法机关或三甲以上医院出

7、具的伤残鉴定书原件。 意外身故保险金索赔 1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明； 3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 4.如为法定，需提供继承人继承权及份额公证书原件。 （如户籍证明可以证明法定继承关系的， 可以不提供） 身故遗体送返 送返服务由保单所附救援公司（下称救援公司）提供，所需费用经保险公司核实确认后直接支付 给救援公司。倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知救援公司，自行安排送返，保险公 司会评估送返的必要性， 并将根据投保人所选择的保险计划及在相同情况下由救援公司提供或安 排服务所需要的合理的费用进行赔偿。 医疗运送和送返 回国慰问探访费用补 偿 1.被保险人直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明、身份证件； 2.保险金申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件； 3.警方或医疗机构出具的死亡证明、火化证明、户籍注销证明； 4.被保险人实际已支出的机票及其他交通工具票据证明； 5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。 雇主慰问探

8、访费用补 偿 1.警方或医疗机构出具的证明； 2.保险人认可的意外事故证明文件； 3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 4.其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 留学生学业中断费用 补偿 1.医院出具的所有对被保险人的检查报告; 2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件； 3.被保险人或其直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明； 4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明； 5.有关就读学校的退学证明、已缴付的学费但不能退还并不能从任何政府机构或保险公司获得补 偿的证明。 旅行绑架及非法拘禁 保障 1.当地警方、使领馆或有关当局出具的注明被保险人被绑架或非法拘禁日数的书面证 明材料； 2.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。 旅行劫机安慰保障 1.警方或航班承运人所提供的证明文件； 旅行疾病身故 1.警方或医疗机构出具的被保险人死亡证明书； 2.被保险人的户籍注销证明； 3.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证

9、明和资料； 4.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身 份证明等相关证明文件； 5.如被保险人在境外身故的，需要提供中华人民共和国驻所在国使、领馆或保险事故 发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。 旅行传染病隔离津贴 1.医疗机构或防疫部门出具的证明； 2.出发地、途经地或目的地的当地政府授权强制隔离命令文件或相关新闻报道证明； 旅行自驾意外伤害 同主险意外身故、残疾单证 第二部分：财产险第二部分：财产险 索赔项目 所需理赔资料 索赔 金额 个人钱财 1.当地警方报告 或 酒店管理部门书面遗失证明； 个人随身财产 1.当地警方报告； 2.酒店或承运人管理部门书面证明物件遗失或损毁； 3.损失清单及发票，详细列明购买日期及金额； 4.维修报价单或收据。 旅行证件遗失 1.当地警方报告； 2.重置旅行证件的费用发票或收据原件； 3.由此额外支出的旅行费用及酒店住宿费用发票或收据原件。 旅程缩短 1.旅游公司出具的原计划旅行行程安排表及实际旅行行程； 2.导致该次旅程取消或缩短原因的证明 （包括医生证明、死亡证明、伤、病、死者与受保人的 关系证明） ； 3.已交的旅行费用正式发票或收据； 4.该次旅程实际未使用且不可退还的旅行费用的证明。 旅程取消 旅行变更 1.旅行合同或飞机、火车或轮船的购票证明或酒店预订证明； 2.购买旅行服务的相关发票及付款方式证明； 3.其他相关损失费用单据。 4.因飞机、火车或轮船承运人的雇员罢工为申请原因者： （1）飞机、火车或轮船出具的罢工证明； （2）其它经保险人认可的相关证明文件或材料。 5.因其它事故为申请原因者： （1）以死亡为申请原因者：死亡原因证明或验尸报告； （2）以严重伤病为申请原因者：医疗机构提供的证明； （3）遭受死亡或严重伤病的人与被保险人之间的关系证明。 （4）中国政府或旅行预定前往地点的政府机关出具的证明并注明日期； （5）其它经保险人认可的相关证明文件或材料。 旅程延误 1.承运人或其代理人发出关于延误时间及原因的书面证明； 2

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