高血压诊断与治疗及预防

1、高血压的中西医结合防治高血压的中西医结合防治 广州中医药大学第一附属医院 吴 辉 参考有关高血压指南参考有关高血压指南 2003年美国JNC-7 2004年WHO/ISH高血压治疗指南 2005年中国高血压防治指南 2007 ESH-ESC高血压治疗指南 中国高血压防治指南2010年修订版 2013ESC 2014JNC8 2010年中国更新2005年高血压 指南 2013 欧洲高血压治疗指南 2014 美国成人高血压指南 高血压病的定义高血压病的定义 是一多病因引起并不断进展的心血管是一多病因引起并不断进展的心血管综合征综合征，可，可 导致心脏和血管功能与结构的改变。导致心脏和血管功能与结构的改变。 不仅是单纯的血压升高，还包含以下不仅是单纯的血压升高，还包含以下多种心血管多种心血管 危险因素危险因素 动脉内皮功能异常动脉内皮功能异常/动脉粥样硬化动脉粥样硬化/左室肥厚左室肥厚/肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗/糖代谢异常糖代谢异常/交感神经及交感神经及RAAS 过度激活过度激活 肾功能改变肾功能改变/凝血功能异常凝血功能异常 其他其他 2005年美国高血压学会会议年美国高血压学会会议

2、 高血压的标准高血压的标准 在未使用降压药的情况下,非同日3次测量血 压,收缩压 140和(或)舒张压 90(mmHg). 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为 单纯性收缩期高血压。 有高血压病史，服药过程中血压尽管低于 140/90mmHg，也诊断高血压 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 血压水平分类和定义血压水平分类和定义 2010年中国高血压病防治指南 5.115.11 7.737.73 11.8811.88 18.818.8 0 0 5 5 1010 1515 2020 % 发发病率病率 中中国国高血高血压发压发病率病率调查调查 19591959197919791991199120022002 据估计全国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占 全球高血压总人数的1/5

3、；每年新增1000万例； 高血压流行病学高血压流行病学 知晓率低(30.2%) 治疗率低(24.7%) 控制率低(6.1%) 患病率高(18.8%)2亿 死亡率高： 致残率高： 三三 高高 三三 低低 2002年年30省市省市18岁人群调查结果岁人群调查结果 我国高血压病的特点我国高血压病的特点 目前我国有脑卒中患者目前我国有脑卒中患者600万，其中万，其中75%不同程度丧失劳动力，不同程度丧失劳动力， 40%重度致残；每年有重度致残；每年有150万人新发脑卒中。心脑血管病占我国万人新发脑卒中。心脑血管病占我国 城市人口死亡因素城市人口死亡因素41%. 高血压病的并发症高血压病的并发症 脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中 （脑梗塞） 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病肾脏疾病 肾功能损害 肾功能衰竭（血肌酐 177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 高血压高血压病病的病因分类的病因分类 高血压高血压 原因尚

4、不完全清原因尚不完全清 楚的血压升高楚的血压升高 原发性高血压原发性高血压(95%)(95%) 继发性高血压继发性高血压(5%)(5%) 由某些疾病引起由某些疾病引起 的血压升高的血压升高 内分泌疾病内分泌疾病 肾脏疾病肾脏疾病 原发性醛固酮增多症、 皮质醇增多症、嗜铬 细胞瘤 各种肾炎、肾动脉狭 窄、糖尿病肾病、肾 脏肿瘤 妊妊 娠娠 遗传因遗传因素素 环境因素环境因素 总外周血管阻力增高总外周血管阻力增高 高血压高血压 病因与发病机制病因与发病机制 病因与发病机制病因与发病机制 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 超重超重 高盐摄入高盐摄入 饮酒饮酒 吸烟吸烟 缺乏运动缺乏运动 社会心理应激社会心理应激 发病机制发病机制 遗传学说 肾源学说 精神神经学说 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 高血压的“膜学说” 其他 病病 理理 动脉本身的病理变化动脉本身的病理变化 小动脉；中、大动脉小动脉；中、大动脉 靶器官受损的病理变化靶器官受损的病理变化 心脏、脑、肾脏、视网膜心脏、脑、肾脏、视网膜 病 理-动脉病变 早期全身细、小动脉痉挛 日久呈玻璃样变性。内膜纤维组织和弹力纤 维增生，管壁硬化，

5、管腔狭窄 中大动脉出现动脉粥样硬化改变 小动脉：小动脉：痉挛、玻璃样变性痉挛、玻璃样变性 正常人正常人 高血压高血压 中、大动脉：中、大动脉：动脉粥样硬化动脉粥样硬化 脑脑 腔梗、血栓、出腔梗、血栓、出 血、高血压脑病血、高血压脑病 视网膜视网膜 痉挛硬化痉挛硬化 渗出出血渗出出血 心心 LVH CHF AS LVH CHF AS 肾肾 AS CKD RH 病理-靶器官损害 心脏：心脏：左心室肥厚、扩大左心室肥厚、扩大 脑：脑： 微动脉瘤破裂：脑出血微动脉瘤破裂：脑出血 动脉粥样硬化：脑血栓形成动脉粥样硬化：脑血栓形成 小动脉闭塞：腔隙性脑梗塞小动脉闭塞：腔隙性脑梗塞 脑：脑： 梗塞灶梗塞灶 出血灶出血灶 功能改变功能改变* * 蛋白尿蛋白尿 结构改变结构改变 血肌酐升高血肌酐升高 心血管死亡心血管死亡 2 2 5 5 1010 2020 3030 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ESRDESRD 肾脏：肾脏： 肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩 肾单位减少肾单位减少 肾动脉硬化、肾缺血肾动脉硬化、肾缺血 眼底检查： 级：视网膜动脉痉挛。 级： A.视网膜动脉轻度硬化；视网膜动脉轻度硬化；

6、 B.视网膜动脉显著硬化。视网膜动脉显著硬化。 级：级加视网膜病变(出血或渗出)。 级：级加视神经乳头水肿。 视网膜：视网膜： 动脉痉挛、硬化动脉痉挛、硬化 眼底渗出、出血眼底渗出、出血 高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估 确定血压水平及其它心血管病危险因素 判断高血压的原因（明确有无继发性高 血压） 寻找靶器官损害以及相关临床的情况 高血压规范诊断举例高血压规范诊断举例 高血压高血压病病2级级，高危组高危组 （或原发性高血压或原发性高血压2级，高危组级，高危组） 诊断性评估诊断性评估1：血压测量：血压测量 诊室血压诊室血压 动态血压动态血压 家庭血压家庭血压 测量仪器 水银柱式血压计水银柱式血压计/动态血压动态血压/电子血压计电子血压计 后两者须经BHS和AAMI、ESH验证 诊室血压测量规范诊室血压测量规范 至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟 选定期校准的水银柱血压计或经验证选定期校准的水银柱血压计或经验证 （BHS和AAMI、ESH）的电子血压计的电子血压计; ; 气囊长22cm-26cm、宽12cm的标准 规格袖带的袖带的袖带, ,袖带位于肘弯上袖带位于肘弯上 2.5CM

7、2.5CM 取坐位，测上臂，上臂与心脏同一水取坐位，测上臂，上臂与心脏同一水 平；首诊时测双臂血压；必要时加测平；首诊时测双臂血压；必要时加测 立位血压立位血压 测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2 2- - 6 6mmHg mmHg / /秒）秒） 收缩压读数取柯式音收缩压读数取柯式音第第时相时相，舒张压读数取，舒张压读数取 柯氏音柯氏音第第时相（消失音）；时相（消失音）；12岁以下儿童、 妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动 脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音 第IV时相（变音）为舒张压。 血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg） 一般取一般取2 2次次( (至少间隔至少间隔1 1- -2 2分钟分钟) )血压读数的平均血压读数的平均 值记录值记录 诊室血压测量规范诊室血压测量规范 如何正确测量血压 动态血压测量应使用符合国际标准（动态血压测量应使用符合国际标准（BHS和和 AAMI）的监测仪。）的监测仪。 动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24 小时平均值小时平均值3mg。

8、 不良反应 持续性干咳、低血压、皮疹、血钾升高、血管 神经性水肿和（偶见） 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 机理 通过阻断血管紧张素受体发挥作用。 代表药物 缬沙坦（代文） 80mg 1次/日（复代文） 替米沙坦（美卡素） 80mg 1次/日 氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日（海捷亚） 厄贝沙坦（安博维/伊泰青） 150mg 1次/日（安博诺） 坎地沙坦（奥必欣）4mg 1次/日 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB） 适应症 高血压伴左室肥厚、心力衰竭、糖肾、代谢综合征、 微量白蛋白尿或蛋白尿、房颤预防、不能耐受ACEI 者。 不良反应 少见，偶有腹泻，长期应用易高血钾 禁忌症 双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾症 严重肾功能不全（同ACEI） 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS) 肾素肾素 ACE 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素血管紧张素II 血管收缩血管收缩 醛固酮醛固酮 血管紧张素原血管紧张素原 去甲肾去甲肾 ACEI ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂 一般不作为降压首选 机理：选择性1受体阻滞剂，对抗去甲肾的动脉收 缩作用 代表药物： 特拉唑嗪（高特灵） 2mg 1次/日（睡前） 适应症： 高血压合并前列腺肥大、高血脂、难治性高血压联合治疗 禁忌症： 绝对：体位性低血压；相对：心力衰竭 不良反应：不良反应：体位性低血压 降压药物强适应症（JNC7） 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB Aldo拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 高危心血管病 糖尿病 慢性肾脏病 预防脑卒中再发 药物选择药物选择 合并症用药合并症用药 1. 脑血管病脑血管病：除除 受体阻滞剂外其他四类选一，受体阻滞剂外其他四类选一， 2. 冠心病冠心病：心绞痛：心绞痛： 受体阻滞剂受体阻滞剂+长效长效CCB； ： 受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB 3. 心力衰竭心力衰竭：ACEI/ARB+ 受体阻滞剂受体阻滞剂+利尿剂利尿剂 4. 慢性肾功能不全慢性肾功能不全

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