肝胆系统疾病诊断与药物治疗
63页1、肝胆系统疾病的诊断与药物肝胆系统疾病的诊断与药物治疗治疗 宋志强宋志强 北京大学第三医院消化科北京大学第三医院消化科 药物性肝病药物性肝病 Drug Induced Liver Injury DILI 药物性药物性肝病是指肝病是指使使用一种或多种药物后,由用一种或多种药物后,由药物本身或药物本身或其其 代谢产物引起的肝脏代谢产物引起的肝脏损伤损伤 发病率发病率逐年上升,年逐年上升,年发病率发病率1-10/10万万人人 临床临床可表现为急性或慢性肝损伤,可进展为可表现为急性或慢性肝损伤,可进展为肝硬化,肝硬化, 甚至肝癌甚至肝癌 定义定义 分类分类相关药物举例相关药物举例 急性急性 肝细胞性损伤肝细胞性损伤氟烷、对乙酰氨基酚、四环素氟烷、对乙酰氨基酚、四环素 胆汁淤积性损伤胆汁淤积性损伤同化激素、甾体类避孕药、氯霉素、红霉素酯同化激素、甾体类避孕药、氯霉素、红霉素酯 混合性损伤混合性损伤异烟肼、环氟拉嗪异烟肼、环氟拉嗪 亚急性亚急性辛可芬、异烟肼、甲基多巴辛可芬、异烟肼、甲基多巴 慢性慢性 肝实质损伤肝实质损伤 慢性肝炎慢性肝炎甲基多巴、磺胺药、对乙酰氨基酚、阿司匹林甲基多巴、磺胺药、对
2、乙酰氨基酚、阿司匹林 脂肪变性脂肪变性丙基戊酸丙基戊酸 磷脂沉积症磷脂沉积症胺碘酮、己烷雌酚胺胺碘酮、己烷雌酚胺 肝纤维化和肝硬化肝纤维化和肝硬化甲氨蝶呤甲氨蝶呤 胆汁淤积胆汁淤积 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积有机砷、氯丙嗪有机砷、氯丙嗪 胆管硬化胆管硬化氟去氧尿苷、福尔马林氟去氧尿苷、福尔马林 血管病变血管病变 肝静脉血栓肝静脉血栓甾体类避孕药甾体类避孕药 静脉闭塞性疾病静脉闭塞性疾病吡咯双烷生物碱、乌拉坦吡咯双烷生物碱、乌拉坦 紫癜性肝病紫癜性肝病同化激素、甾体类避孕药同化激素、甾体类避孕药 非肝硬化性门脉高压非肝硬化性门脉高压化疗药、免疫抑制剂、无机砷化疗药、免疫抑制剂、无机砷 肿瘤肿瘤甾体类避孕药甾体类避孕药 分类分类 可预测性可预测性:药物的直接毒性作用所致,毒性与剂量成正:药物的直接毒性作用所致,毒性与剂量成正 比,自暴露于药物到出现肝损伤之间潜伏期通常较短,比,自暴露于药物到出现肝损伤之间潜伏期通常较短, 诊断相对容易诊断相对容易 不可预测性不可预测性:大多数药物肝损伤为不可预测性,与剂量:大多数药物肝损伤为不可预测性,与剂量 无关,潜伏期不定,诊断较为困难无关,潜伏期不定,
3、诊断较为困难 代谢特异代谢特异体质:与个体细胞色素体质:与个体细胞色素P450酶遗传多态性密切相关酶遗传多态性密切相关 过敏特异过敏特异体质:通过激活细胞毒性体质:通过激活细胞毒性T淋巴细胞或淋巴细胞或B淋巴细胞淋巴细胞 发病机制发病机制 局局灶灶性边界较为明显的坏死和脂肪变性性边界较为明显的坏死和脂肪变性 汇管区炎症程度较轻,可有胆管破坏性改变汇管区炎症程度较轻,可有胆管破坏性改变 多数为嗜中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润多数为嗜中性粒细胞或嗜酸性粒细胞浸润 可见类可见类上皮上皮肉芽肿形成肉芽肿形成 微泡性脂肪变和脂肪性肝炎微泡性脂肪变和脂肪性肝炎 肝窦内皮细胞受损,可导致肝窦阻塞综合征肝窦内皮细胞受损,可导致肝窦阻塞综合征 病理表现病理表现 急性急性肝细胞肝细胞性损伤性损伤 病理表现为坏死、脂肪变或两者均有病理表现为坏死、脂肪变或两者均有 生化生化表现表现为为ALT和和AST升高(升高(8-200倍倍ULN),),ALP轻度轻度 升高(低于升高(低于3倍倍ULN),胆固醇正常或降低),胆固醇正常或降低 临床临床表现表现为乏力、全身不适、恶心和黄疸,严重者表现为乏力、全身不适、恶心和黄疸
4、,严重者表现 为急性或亚急性肝衰竭(深度黄疸、出血倾向、腹水、为急性或亚急性肝衰竭(深度黄疸、出血倾向、腹水、 昏迷等)昏迷等) 临床表现临床表现 急性药物性肝病急性药物性肝病 急性急性胆汁淤积胆汁淤积性损伤性损伤 通常不发生肝衰竭,急性期预后良好通常不发生肝衰竭,急性期预后良好 单纯性胆汁淤积:主要病变为胆管损伤,临床表现为黄疸单纯性胆汁淤积:主要病变为胆管损伤,临床表现为黄疸 明显和瘙痒,转氨酶轻度升高(低于明显和瘙痒,转氨酶轻度升高(低于5倍倍ULN),),ALP升升 高(不超过高(不超过2倍倍ULN),胆固醇水平正常),胆固醇水平正常 炎症性胆汁淤积:主要病变为毛细胆管损伤,转氨酶升高炎症性胆汁淤积:主要病变为毛细胆管损伤,转氨酶升高 (不超过(不超过8倍倍ULN),),ALP升高(超过升高(超过3倍倍ULN),胆固),胆固 醇升高醇升高 临床表现临床表现 急性药物性肝病急性药物性肝病 混合性损伤混合性损伤:主要是肝细胞性损伤伴胆汁淤积,在药物:主要是肝细胞性损伤伴胆汁淤积,在药物 撤除后,部分胆汁淤积性损伤可持续撤除后,部分胆汁淤积性损伤可持续1年之久,偶可发生年之久,偶可发
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