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连续硬膜外麻醉应用于剖宫产手术的麻醉效果分析_1

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常见问题

1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果连续硬膜外麻醉应用于剖宫产手术的麻醉效果分析【关键词】连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉是剖宫产手术中应用最广泛的麻醉方法 ,本文对我院近年采用连续硬膜外麻醉进行剖宫产手术400例的麻醉效果和存在问题进行回顾性分析，现报告如下。 1 资料与方法一般资料剖宫产产妇400例，年龄2336岁,其中胎膜早破42例,臀位38例,前置胎盘22例,头盆不称58例,胎儿宫内窘迫52例,先兆子痫9例,骨盆狭窄畸形12例,再次剖宫产26例,其他141例。患者一般情况良好。方法术前常规肌注安定10mg,阿托品。麻醉操作:所有患者均采用侧卧位,L23间隙垂直进针,向头端置入硬膜外导管4cm,麻醉药物为%利多卡因与%布比卡因的混合液。首次用药1015ml,用药后15min测得麻醉平面满意者开始手术；麻醉平面偏低者追加用药，但总量不超过20ml。切口上端疼痛者给予安定10mg和少量氯胺酮辅助麻醉，麻醉平面低于T10者用氯胺酮等维持麻醉。 2 结果 00例剖宫产

2、中,麻醉平面上界在T45者17例、在T68者162例,均无痛，肌肉松弛良好,未辅助用药;麻醉平面上界在T910者100例,无疼痛感、肌肉松弛欠佳,未辅助用药;在T10偏下者117例,切口上端感觉疼痛、腹肌紧张,加用安定及少量氯胺酮;T11以下者4例,加用适量氯胺酮后完成手术，400例麻醉平面下界均满意。未辅助用药者共279例，占观察总数的%,而辅助用药者121例，占%。 00例中，182例剖宫产患者术中出现明显牵拉不适，94例出现血压下降，32例出现仰卧位低血压综合征等症状，经过适当处理后完成手术。讨论 .1 连续硬膜外麻醉的优点本组400例剖宫产病例中，279例未用辅助药物顺利完成手术，117例仅辅以少量安定及氯胺酮，说明连续硬膜外麻醉具有止痛效果可靠,腹肌松弛良好,麻醉平面和血压较易控制等优点。同时该麻醉方法对胎儿呼吸循环无不良影响，可解除宫缩痛,对宫缩无明显抑制,肺部并发症少，术中易于观察和管理，设备要求不高，且费用低廉，因而成为产科剖宫产手术的首选麻醉方法。 .2 存在的问题本组400例出现较多的问题主要有麻醉不完全、血压下降、牵拉反应、仰卧位低血压综合征等，如果得不

3、到及时处理就会给产妇带来痛苦,给手术操作带来困难,也会给胎儿带来不良影响。下面结合本文病例中观察到的主要问题加以讨论。 . 麻醉阻滞不全常规硬膜外麻醉中95%的麻醉都可以达到完善的麻醉效果,但5%的患者可能出现阻滞不全,麻醉效果不完善1。阻滞不全的原因主要有：局麻药的浓度和容量不足，导管在硬膜外腔内扭曲或血块堵塞,导管前端在硬膜外腔内的位置不当,产妇侧卧抱膝困难,腰椎体屈曲不充分,麻醉师经验不足操作失误等。因此，工作中要认真操作，细心体会，不断积累经验，减少操作失误。置管顺畅无阻力，管腔内液体顺位引流畅快，通常可预测麻醉阻滞效果满意；反之则麻醉效果较差或失败2。 . 血压下降本组病例中94例出现血压下降，血压下降的主要原因为：交感神经节阻滞后,小动脉扩张肌松弛,毛细血管及小静脉舒张,回心血量减少;部分产妇胎儿娩出后子宫收缩不良,子宫出血较多;术前患有先兆子痫,由于全身小动脉痉挛造成血压升高,当硬膜外麻醉后,血管扩张,出现血压下降。处理:对麻醉所致的外周血管扩张而引起的血压下降,主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉,快速输入500ml液体,以减少血压下降,血管收缩剂选用对

4、子宫血流量影响小的麻黄素。失血以补血为主3。经过这些对症处理，本组94例血压降低者均得到较好控制。 . 牵拉反应交感干盆部由第1、2骶神经节发出,分布于盆腔和会阴脏器；副交感神经骶部副交感核发出节前纤维随骶神经24经行,分布于盆腔与会阴脏器4。当骶神经阻滞不全时,必然导致术中盆腔操作牵拉不适。连续硬膜外麻醉很难做到完善的骶神经阻滞,术中往往出现牵拉反应。本组病例中,有近半数的剖宫产患者术中有明显牵拉不适,术中辅以静脉注射度冷丁异丙嗪合剂，通过药物的镇静和抑制内脏牵拉反射作用，使反应减轻。 . 仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征也是本组病例中的常见症状，由于子宫在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，阻碍血流回心，使血压降低。本组仰卧低压综合征发生率为%,多数人症状发生在仰卧后110min，有些患者术前已有症状,易于及时发现和处理，但更多的患者并无明显症状,只能在麻醉中根据患者出现的相应症状进行诊断和处理。其症状主要表现为头晕、面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、打哈欠，检查血压降低、脉率加快等。因为孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，立即将右臀部垫高,使子宫左移,解除下腔静脉压迫,快速输液,综合处理,症状即可好转。笔者注意到，在手术麻醉穿刺成功注药后，常规将手术台左侧倾斜15左右,对减少仰卧位低血压综合征的发生能有较好的预防效果。【参考文献】 1 刘娟娟.小剂量氯胺酮在剖宫产中的应用 .河南外科学杂志，XX，11：59-60. 李守莉，廖一陶.影响硬膜外麻醉效果的两个因素探讨.四川省卫生管理干部学院学报，XX，21：174. 张兰梅，戴顺芳，潘丽莹.腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的预防和护理. 现代医院，XX，5：95. 魏绪庚，田素杰，石宝瑞.麻醉治疗学.北京：科学技术文献出版社，1998，170. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。

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