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成人慢性心衰规范化治疗

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常见问题

1、成人慢性心衰的规范化治疗,无锡市人民医院心脏中心冯健,慢性心衰的过程,任何原因的初始心肌损伤交感系统激活、RAAS激活心肌重构、心肌损害和心功能恶化,心衰分类,收缩性心衰舒张性心衰冠心病心衰瓣膜病心衰,心衰的分级,心功能不全的判断纽约心功能分级级 ACC/AHA心衰分级AD级,心衰的临床评估,病史及体格检查心超 X线胸片心电图 BNP、NT-proBNP,核素显像冠脉造影有创血流动力学监测心肌活检,心衰的一般治疗,一、去除诱因二、监测体重三、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、休息和运动四、心理和精神治疗五、避免使用某些药物：激素、I类抗心律失常药、CCB、非甾体类消炎药 “心肌营养”药六、氧疗：心衰伴睡眠呼吸暂停综合症,心衰的药物治疗,利尿剂 ACEI、ARB 受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂,心衰各阶段药物使用,利尿剂的应用要点,唯一控制液体潴留的药物，起效快所有有液体潴留或曾有液体潴留的患者首选襻利尿剂必须与ACEI、受体阻滞剂合用从小剂量开始，病情控制后以最小有效剂量维持口服出现利尿剂抵抗改静注、联合应用或小剂量多巴胺使用,利

2、尿剂的不良反应,电解质紊乱：低钾低镁-诱发心律失常低钠低钠性、稀释性神经内分泌激活：合用ACEI、受体阻滞剂可改善低血压和氮质血症：容量不足、心衰恶化,ACEI的应用要点,所有慢性收缩性心衰患者，终身应用小剂量开始，12周加倍，直到靶剂量或能耐受的最大剂量，剂量个体化不应同时应用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮抗剂时，应减量或加用襻利尿剂需监测血压、起始治疗后12内周查肾功能、血钾，以后定期复查,ACEI的靶剂量,心力衰竭的最大维持剂量,心力衰竭的最大维持剂量,心力衰竭的通常维持剂量,心力衰竭的通常维持剂量,心力衰竭的最大维持剂量,起始剂量,起始剂量,起始剂量 or,最初剂量,起始剂量,起始剂量,有效维持剂量,6.25 mg,12.5 mg,25 mg,50 mg,100 mg,150 mg,2.5 mg,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,tid,tid,tid,tid,tid,tid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,od,od,od,od,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,2.5 mg,5 mg,10 mg,20

3、 mg,1.25 mg,2.5 mg,5 mg,od,od,od,2 mg 每日一次,4 mg 每日一次,ACEI的不良反应,低血压肾功能恶化高钾咳嗽血管性水肿,ACEI的禁忌症,禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾、低血压、血肌酐 265.2mol/L、流出道梗阻左室,ARB的应用要点,可用于A阶段预防心衰在B、C、D阶段不能耐受ACEI的替代治疗对于已包括ACEI治疗仍有心衰且EF低下，可加用ARB 各种沙坦都可用，其中缬沙坦、坎地沙坦的证据较明确注意事项同ACEI：监测血压、血钾、肾功能等,受体阻滞剂的应用要点,所有慢性收缩性心衰患者，终身应用利尿剂已维持患者处在干体重状体，无液体潴留（4天内未静注利尿剂，体重恒定）在利尿剂、ACEI的基础上，由专科医生指导应用极小剂量开始，每24周翻倍，达靶剂量或最大耐受剂量，目标清晨静息心率5560次/min,受体阻滞剂的靶剂量,受体阻滞剂的不良反应,低血压液体潴留和心衰恶化心动过缓和传导阻滞乏力外周低灌注,受体阻滞剂的禁忌症,支气管痉挛性疾病严重的窦性心动过缓（心率60次/分

4、） II度以上的房室传导阻滞心衰但液体未控制外周动脉阻塞性疾病,受体阻滞剂剂量调整,当患者已经应用ACEI、受体阻滞剂、利尿剂，或受体阻滞剂加量过程中出现心衰加重，处理步骤如下：利尿剂加量加用强心剂受体阻滞剂减量撤除受体阻滞剂待病情稳定后重新滴定受体阻滞剂,地高辛的应用要点,作用：改善慢性收缩性心衰的症状适用于：已经应用ACEI、受体阻滞剂、利尿剂，但仍有症状患者心衰合并快速房颤剂量：0.1250.25mg/d 禁忌症：严重缓慢心率、传导阻滞,洋地黄的不良反应,临床表现：心脏：心律失常（早搏、折返性心动过速、传导阻滞）消化道：厌食、恶心呕吐神经精神症状：视觉障碍、定向力障碍昏睡及精神错乱常在低钾、低镁、甲状腺功能低下时出现常在血清地高辛浓度2.0ng/ml时出现,醛固酮拮抗剂的应用要点,适应症：NYHA-级的中重度心衰剂量：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，伊普利酮起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d 不良反应：高钾、肾功能不全应用醛固酮拮抗剂，应加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量,心衰的非药物治疗,CRT治疗（心脏再同步化治疗） ICD治疗（埋藏式自动复律除颤器） CRT-D治疗心脏移植,内容出处,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年），中华心血管杂志2007年12月，第35卷，第12期,谢谢！,

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