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原发性肝癌(第八版 八年版制第2版)

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  • 卖家[上传人]:101****457
  • 文档编号:60641365
  • 上传时间:2018-11-18
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    • 1、,原发性肝癌,Primary liver cancer,PLC,概述,我国,死亡率占肿瘤死亡率第2位 可发生在任何年龄,40-50岁多见,男性多于女性,东南沿海,病因,不明,与以下因素相关: 病毒性肝炎:HBV(多见)、HCV 肝硬化:肝细胞癌合并肝硬化多见 黄曲霉素,亚硝胺类 环境污染,尤其水污染 肝寄生虫、酒精、遗传因素等,分类,大体病理形态分:巨块型、结节型、迷漫型 大小分:微小肝癌 直径2cm、小肝癌2直径5cm、大肝癌5直径10cm、大肝癌 直径10cm 病理组织分:干细胞癌(HCC,占90%以上,91.5%)、胆管细胞癌(5.5%)、混合型(3.0%) 生长方式:浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥散型 癌细胞分化程度分:I级高分化,II、III级中分化,IV级低分化,转移方式,血行转移:肝内转移-最多见(侵犯门静脉分支形成癌栓) 肝外转移:肺(最多见)、骨、肾、肾上腺、脑等 淋巴转移:较少见 肝门淋巴结、胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结。 直接侵犯:结肠、胃、膈肌、胰腺等。 种植转移:腹膜转移、血性腹水、女性卵巢等。,临床表现,早期无症状,发现症状一般中晚期,临床表现,

      2、1、肝区疼痛:持续性钝痛、胀痛或隐痛)肝包膜张力增大导致) 累及横膈肩部牵涉痛(右侧多见) 肿瘤坏死、破裂出血急腹症,甚至休克 门静脉或肝静脉癌栓常有腹胀、腹泻、顽固性腹水,黄疸等 2、消化道症状和全身症状:食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。恶病质。 3、发热:多37.538,个别达39以上,呈弛张热,抗生素无效,吲哚美辛可退热。 4、癌旁表现:多为特征性生化改变,先于癌症局部症状出现。 常见:低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症;皮肤卟啉症、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压和甲亢等。 5、其他:转移病灶导致症状,诊断及标准,体征,肝大:中晚期肝癌最常见体征。呈不对称性肿大,表面明显结节诶,质硬压痛,可随呼吸移动。 黄疸:多见于迷漫型肝癌或胆管细胞癌。 肿瘤侵犯肝内主要胆管,或肝门外转移淋巴结压迫胆管。癌肿破入肝内较大胆管。癌肿广泛破坏肝导致肝细胞性黄疸。 腹水:草黄色或血性。腹膜受浸润,门静脉受压,门静脉或肝静脉 内癌栓形成,合并肝硬化等。 合并肝硬化者:肝掌、蜘蛛痣、脾大、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张等。,实验室检查,AFP 血液酶学及其他肿瘤标

      3、记物检查,影像学检查,1、超声:最常用,筛查 准确率90%左右,直径1cm左右微小癌 2、CT:分辨率高,准确率90%以上 3、MRI:对良恶性肿瘤,尤其与血管瘤鉴别优于CT;可行肝静脉、门静脉、胆道重建成像,发现癌栓 4、选择性肝动脉造影:准确率95%左右,直径0.5cm;有创 5、超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查:确诊方法,存在假阴性,导致肿瘤破裂、出血、针道扩散 6、腔镜探查:肿瘤位于表面,探查并据情况采取治疗 7、X线:右侧膈肌抬高、运动受限或局部隆起。胃或结肠肝区被推压。食管胃底静脉曲张。肺、骨转移灶等。,鉴别诊断,肝硬化 继发性肝癌 肝良性肿瘤 肝脓肿 肝棘球蚴病 肝毗邻器官肿瘤,并发症和转归,1、癌结节破裂出血:发生率高(有报14%) 2、上消化道出血:合并肝硬化或门静脉癌栓致门脉高压食管胃底静脉曲张。 3、其他:肝衰竭。并发感染。胸水(右侧多见)。血性腹水。肝外转移症状。,治疗,关键:早期诊断,早期采用手术切除为主的综合治疗,一、手术治疗:部分肝切除+肝移植,部分肝切除:首选+最有效方案 肝癌切除5年生存率30-50% 小肝癌切除5年生存率约75% 微小肝癌切除5年生存率

      4、高达90% 腹腔镜、开腹,手术适应症,1、病人一般情况 较好,无重要脏器器质性病变; 肝功正常或仅有轻度损害,肝功分级属A级;或肝功B级,经短期护肝治疗恢复A级; 肝外无广泛转移性肿瘤。,手术适应症,2、根治性肝切除: 单发的微小肝癌和小肝癌; 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,肿瘤包膜完整,周围界限清楚,受肿瘤破坏肝组织少于30%; 多发肿瘤,但肿瘤结节少于3个,且局限于肝的一段或一叶。,手术适应症,3、姑息性肝切除: 3-5个多发肿瘤,局限于2-3个肝段或半肝,影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大,达全肝50%以上;如肿瘤分散,分别作局限性切除; 半肝的大肝癌或巨大肝癌,边界较清楚,第一、二肝门未受侵犯,影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大,达全肝50%以上; 位于肝中央区(肝中叶,或IV、V、VI、VIII段)的大肝癌,无瘤肝组织明显代偿性增大,达全肝50%以上; I或III段的大肝癌或巨大肝癌; 肝门部有淋巴结转移者,如原发肿瘤可切除,应做肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者,术后放疗; 周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯,如原发肿瘤可切除,应连同受侵犯

      5、脏器一并切除;远处脏器单发转移性肿瘤,可同时做原发性肝癌切除+转移瘤切除术,手术适应症(姑息性切除?),4、肝癌合并单管癌栓、门静脉癌栓、腔静脉癌栓:癌栓形成时间不长,病人一般情况允许,原发肿瘤较局限,应积极手术,切除肿瘤+取出癌栓。 5、伴有脾亢和食管胃底静脉曲张者,切除肿瘤同时切除脾,重度曲张者作断流术。,手术适应症,肝移植适应症: 肝功能C级的小肝癌病例 国际用米兰标准: 1个肿瘤5cm;23个肿瘤,直径均3cm,无血管侵犯或肝外转移。,二、肿瘤消融,简便、创伤小 适应症: 不宜手术或不需要手术的肝癌; 术中或术后用于治疗转移、复发瘤。,三、放疗,适应症: 一般情况较好,不伴严重肝硬化,无黄疸、腹水,无脾亢和食管静脉曲张,肿瘤较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者,可采用放疗为主的综合治理。,四、经肝动脉和/或门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞(TACE),适应症:不可切除的肝癌或肝癌切除术后辅助治疗。 一些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌,经此治疗后肿瘤缩小,部分病人可获得手术切除机会。 常用药物:氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星、多柔比星等;碘化油为栓塞剂。 原则上肝癌不做全身化疗。?,五、全身药物治疗,包括生物和分子靶向药物治疗(多吉美)及中医中药治疗。 免疫治疗:免疫核糖核酸、胸腺肽、干扰素、IL-2等。,复发肝癌的治疗,5年内50-70%病人转移、复发 定期随诊:B超、AFP 治疗: TACE、微波。射频、冷冻、无水乙醇注射等; 一般情况良好、肝功正常,病灶局限,可再次手术。,肝癌破裂出血的治疗,全身情况较好、病变局限,技术条件具备,急诊行肝切除治疗。 病情重,条件不允许,术中行肝动脉结扎或栓塞术,同时作射频或微波治疗;情况差者只做填塞止血,尽快结束手术。 出血量少,血压、脉搏等生命体征尚稳定,估计肿瘤不能切除者,严密观察下输血、不也,条件允许行TACE。,肝功能分级(Child-Pugh分级),肝脏解剖,肝癌分级与分期,诊疗思路,

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