意识障碍诊断、鉴别诊断与处理..

1、,意识障碍的分类及鉴别诊治,河南大学淮河医院神经内科 郑东琳,主要内容,一、概念,意识：是指个体对外界环境、自身状况的认识以及对二者刺激做出正确反应的能力。 意识活动 1.觉醒-与睡眠呈周期性交替的清醒状态 2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感等心理过程。 意识障碍：指个体对上述意识活动的能力减退或丧失。,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,动物实验和临床观察表明，只有传入神经和中枢整合机构与意识活动障碍有关。,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,维持意识清醒的解剖基础,1.广泛的大脑皮质神经元 完整性（整合机构-内容）,2.脑干上行网状激活 系统（觉醒）,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,不同部位大脑损害引起昏迷的特点 （1）延髓和脑桥尾端 （2）桥脑首端到中脑尾端：瞳孔改变 （3）中脑首端和间脑后部 （4）丘脑 （5）大脑皮质,三、意识障碍的分类及病因,意识障碍的分类,三、意识障碍的分类及病因,意识觉醒障碍的分级及鉴别要点,三、意识障碍的分类及病因,三、意识障碍的分类及病因,谵妄状态 （急性精神错乱状态）,以意识内容障碍为主，觉醒水平差。表现为定向力障碍，注意力涣散，以及知

2、觉、智能、情感等方面发生严重紊乱；伴有激惹、焦虑、恐怖、幻觉和妄想等。可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等。,急性弥漫性脑损害 中毒性脑病 颅内感染 半球顶枕区较大面积的脑梗死,意识内容障碍,三、意识障碍的分类及病因,持续性植物状态,单纯的高级神经活动极度抑制 皮质下觉醒状态依然存在,双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话和执行各种动作指令，肢体无自主运动。有原始反射和睡眠觉醒周期。,意识内容障碍,三、意识障碍的分类及病因,意识范围障碍,三、意识障碍的分类及病因,特殊类型：醒状昏迷/睁眼昏迷,去大脑皮质状态：双眼凝视或无目的活动，无自发言语，貌似清醒，实无意识。存在睡眠觉醒周期，但时间紊乱。无随意运动，原始反射保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或强笑。四肢腱反射亢进，病理征阳性。大小便失禁。有特殊的身体姿势。见于脑皮质广泛损害。,无动性缄默：患者可表现为睁眼凝视，对外界刺激无意识反应，四肢不动。无锥体束征，无目的的睁眼和眼球运动。睡眠觉醒周期保留，可伴有自主神经功能紊乱的表现。

3、脑电图呈广泛的慢波。,三、意识障碍的分类及病因,颅内疾病,代谢性脑病,中毒性脑病,意识障碍的病因分类,三、意识障碍的分类及病因,意识障碍,颅内疾病,病因一,三、意识障碍的分类及病因,病因二：代谢性脑病,农药中毒,有害溶剂和气体,金属中毒,感染中毒,药物中毒,三、意识障碍的分类及病因,病因三：中毒性脑病,动植物毒素中毒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病史采集,快而准确的检查,辅助检查,诊断依靠三个方面,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病史是确定意识障碍原因的关键。 1.意识障碍的特点 （1）发病的急缓 （2）意识障碍的过程 （3）伴随症状 2.既往史 3.服药史 4.环境和现场的特点：季节；时间；地点；现场；患者周围的药瓶、呕吐物等。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,快速而准确的检查 1.迅速确定有无意识障碍并进行分级 2.生命体征：体温/脉搏/呼吸/血压 3.呼气或呕吐物的气味：酒味/腐臭味/烂苹果味/大蒜味/氨味/苦杏仁味 4.皮肤和粘膜：黄染/紫绀/多汗/苍白/潮红/出血点/瘀斑/皮肤过干 5.头面部、胸腹部检查 6.四肢：肌束震颤/杵状指/扑翼样震颤/指甲内横行白线/双下肢水肿 7.

4、神经系统：对鉴别诊断帮助大,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,伴有神经系统 局灶性体征,亚急性或慢性： 脓肿 硬膜下血肿 脑炎 静脉窦血栓 颅内占位,急性 脑血管病 脑外伤,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,缺乏局灶性体征，伴有脑膜刺激征,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,只有意识障碍，没有脑膜刺激征和局灶性体征,中毒性脑病,代谢性脑病,继发性、弥漫性、非特异性脑损害,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查-血常规,重度贫血,无氧脑症（贫血所致） 出血性休克,白细胞增多,急性感染 脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 伤寒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查尿常规,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体（+）糖尿病酮症酸中毒 酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒 高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷 脑血管病,高血压脑病、脑出血、子痫 尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷 急性感染 合并肝损害,肝性昏迷,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查血糖,高血糖,27.8mmol/L,若酮体（-）提示糖尿病非酮症酸中毒,22.2mmol/L,酮症酸中毒性糖尿

5、病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病 肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤,低血糖,血 糖,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,PCO2,PCO2,血气分析,代谢性酸中毒 PH7.45 PCO245 代谢性碱中毒 PH7.45 45 PCO2 55,1.尿毒症（BUN60mmol/L 2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L 3.缺O乳酸中毒PO250 4.外因性毒素(BUN、BS、O2正常) 1.肝性脑病 2.心肺疾病 3.中枢性过度换气 4.G败血症 1肺部疾病 2.使用镇静剂 3.O2吸入或C O2麻醉 4.Pickwickian综合征(肥胖) 1.溃疡病 2.原发性醛固酮增多症 3.肾脏疾病,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,其他实验室检查 肝肾功能、电解质、CRP、血沉 排泄物 脑脊液 心电图、心脏彩超 影像学检查 脑电图,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病因的鉴别诊断 五大脏器：脑、心、非、肝、肾 五大腺体：甲状腺、垂体、肾上腺、甲状旁腺、胰腺 五大因素：糖、盐、毒、酸、血压,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,癔病性不反应状态,木僵状态,闭锁综合征,

6、鉴别诊断-假性昏迷,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,癔病性不反应状态,突然卧床不起，双目紧闭，呼之不应，推之不动，呼吸增快，屏气或正常，肢体松软或强直，甚至疼痛刺激也毫无反应，类似昏迷状态。 脑干反射存在，无病理反射。,脑电图呈觉醒反应。 暗示治疗可恢复常态。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,木僵状态,开眼存在； 表现为僵住不动，缄默不语，不始不喝，对外界任何刺激都不能引起反应或逃避，口内充满唾液，大小便潴留。,脑电图呈觉醒反应。 脑干反射正常。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,闭锁综合征,脑桥基底部病变致皮脊束和支配5对脑神经以下的皮质延髓束受损； 意识清醒，不能讲话，眼球可上下移动，双侧面舌瘫、构音及吞咽障碍，四肢瘫；,脑电图呈觉醒反应或有慢波。 部分脑干反射存在（垂直性眼球运动，瞳孔对光反射）。,五、意识障碍的急诊处理,原则,五、意识障碍的急诊处理,保持呼吸道通畅，维持呼吸功能,维持基础循环功能,处理各种危象,1.及时生命支持,五、意识障碍的急诊处理,2.病因治疗,血糖 颅内出血或肿瘤； 感染； 癫痫,全身性病因,五、意识障碍的急诊处理,3.加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持； 维持营养和热量；,注意水、电解质平衡。,五、意识障碍的急诊处理,4.促进脑功能恢复 改善脑代谢，减少脑耗氧量，改善脑缺氧：低头温治疗。 促进脑细胞代谢药物应用。 中枢神经系统苏醒剂应用：纳洛酮、醒脑静等。 5.防治并发症 褥疮 下肢静脉血栓形成 肺部感染 上消化道出血,

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