胺碘酮临床应用及注意事项

1、胺碘酮的临床应用及注意事项,北京同仁医院心脏中心 王吉云,胺碘酮是经典的III类抗心律失常药物 具有多通道阻断作用，广谱（室上性及室性心律失常） 胺碘酮在抗心律失常中的地位不能被任何其他抗心律失常药物取代（“金牌抗心律失常药物”） 胺碘酮在治疗房颤、室性恶性心律失常及心肺复苏中的地位尤其突出,2010 年ESC 房颤治疗指南 于2010年8月28日ESC大会公布,2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群,2010 ESC指南重要更新 抗心律失常药物维持窦律的原则,窦性节律的维持 对复发AF药物选择首先考虑安全性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物 随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III 和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用 对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa, B） 成功的AF消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据,2010ESC房颤指南,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级

2、别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A） 2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIa,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）,新发房颤（48h）的处理流程,血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮,心脏复律的药物应用,心脏复律的药物应用,胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后50mg/h 注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢,心律平：2mg/kg，IV10min或450-600mg，p.o. 注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率但当转复为AFL伴1：1房室传导时心室率，气道阻力高慎用,心脏复律的药物应用,复律药物小结 无器质性心脏病患者复律-氟卡胺、普罗帕酮、伊布利特 有器质性心脏病患者转律胺碘酮 伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视,胺碘酮仍是节律控制的重要选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A） 胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用

3、（I C） NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。,胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发,Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172.,根据基础病理情况选择抗心律失常药节律控制,伴相关心脏疾病,高血压伴左室肥厚,冠心病,慢性心衰,稳定性 NYHA I/II,NYHA III/IV或不稳定的NYHA II,决奈达隆,决奈达隆,决奈达隆 索他洛尔,胺碘酮,房颤导管消融,房颤导管消融与药物治疗的选择,IA,IIaB,IIaC,胺碘酮：600mg o.d. 4周； 400mg o.d. 4周； 200mg o.d. 注意：与其它延长QT药合用，心衰，Vit K拮抗剂或地高辛减量，QT500ms时减量或停用,2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群,胺碘酮在室率控制中的推荐 急性室率控制,紧急

4、情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B） 预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）,急性心室率的控制,急性期室率控制目标 80-100bpm,胺碘酮在室率控制中的推荐 长期室率控制,预激导致的房颤（或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C） 当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）,室率控制的目标,N Engl J Med 2010;362:1363-73,对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标,控制室率,室率控制的标准： 一般认为休息时在6080次/分，中度活动后90115次/分为满意控制。 进展：急性：80-100次/分；休息：110次/分（IIa）； 症状及心动过速性心肌病：80次/分vs110次/分（IIa）（Holter） 药物控制室率的途径 增加房室结有效不应期 提高迷走张力,2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群,胺碘

5、酮在心衰患者中的应用,严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIa B）,血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为AF室率控制的初始治疗（I B）,胺碘酮在特殊患者中的应用,静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）,在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIa A）,胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIa C）,胺碘酮与快速室性心律失常,急性治疗,血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 合并严重心功能受损或缺血，促心律失常作用低 胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,心脏骤停,院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率 好于利多卡因 在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选

6、静脉胺碘酮，然后再次电复律,“电风暴”,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率 胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,作为ICD的辅助治疗,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融 胺碘酮和索他洛尔较常用 胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,在急性冠状动脉综合征 和心衰中的应用,“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择 心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物 强调加强观察，避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生,使用方法与剂量的建议,负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 复发或对首剂

7、治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节,静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天 应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药 胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，该药的个体反应差异大 年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别 过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以100300 mg/d维持，但在具体病人治疗中仍可调整,室颤或无脉室速的抢救,23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,临床研究中剂量、方法,胺碘酮使用方法与剂量的建议 恶性室性心律失常的预防,起始负荷量8001600 mg/d分次服用23周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。 维持用量一般不宜超过400mg/d，

8、女性或低体重者可减至200300 mg/d维持。 有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,房颤的治疗与预防复发,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速,QT延长的原因,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性

9、脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病,人类免疫缺陷疾病,可延长QT的药物,可延长QT的药物,胺碘酮临床应用中的问题,肝脏： 他汀类 抗生素 洋地黄 非二氢吡啶钙拮抗剂 CHF 速度 延长QT间期药物 甲状腺功能 肺功能 血钾、血压、基础心率,胺碘酮不良反应：肝脏,有肝损伤病例报道；这些病例通过血清转氨酶水平升高诊断。非常罕见：（0.01%） 静脉胺碘酮导致的严重肝损害多为个案报道 资料显示胺碘酮致肝损害的潜伏期多在24h内，可见肝损害的发生时间早，可考虑选择ALT，AST为主要监测指标，并注意胆红素情况 建议在治疗开始定期监测肝功能。因此，当转氨酶升高超过正常值的3倍时，应减少胺碘酮的剂量或停止给药,小结,胺碘酮广谱，在抗心律失常中的地位不能被取代 胺碘酮可用于房颤转复窦性心律、维持窦性心律、控制心室率 电复律前应用胺碘酮，增加复律的成功率，减少房颤复发率 某些房颤人群可首选决奈达龙，不良反应少 但是决奈达龙不 用于不稳定的心力衰竭或III级及以上的心功能不全，且对房颤的总疗效并不胜于胺碘酮，胺碘酮仍然是最后一道牢固线 胺碘酮是治疗恶性室性心律失常的有效的抗心律失常药物 胺碘酮可减少ICD放电 胺碘酮有一定的心外不良反应应该注意定期检查 胺碘酮在使用的时候还应注意药物合用的问题,

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