胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读
39页1、胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范(2014版)解读 外科学分会胆道外科学组,王广义 吉林大学第一医院肝胆胰外科 2015年10月 成都,肝外胆道系统结石,肝外胆道系统结石,胆囊结石 胆囊结石合并肝外胆管结石 肝外胆管结石,国内现状,胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识 (1)开腹胆囊切除+胆总管探查+T管 (2)腹腔镜+内镜(胆道镜和/或十二指肠镜) 各医疗机构微创技术发展不均衡,腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室,治疗模式选择不尽合理 各种三镜联合的微创治疗模式并存: LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等,2014版治疗规范制定基础及原则,以病种为引导,腔镜技术为脉络,梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法,本着“求同存异”的原则,结合多数医院及医师的技术水平,建议准确掌握适应证。,规范建议分级标准,名词缩写,LC(laparoscopic cholecystectomy) 腹腔镜胆囊切除术 LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration)
2、 腹腔镜胆道探查术 PS(primary suture) 胆道一期缝合 LTCBDE(laparoscopic transcystic common bile duct Exploration) 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 EST(endoscopic sphincterotomy) 内镜下乳头括约肌切开术 EPBD(endoscopic papillary balloon dilation) 内镜下乳头气囊扩张术 RV (laparo-endoscopic Rendezvous,RV) 腹腔镜术中联合内镜,胆囊结石合并肝外胆管结石,LC+ LCBDE,胆总管直径8mm,胆总管直径8mm,LC+LCBDE,LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式 前提条件: 胆总管能够置入胆道镜探查及取石 术后不易发生胆管狭窄 因此,建议胆管直径8mm(或 6mm)时选择LCBDE。,适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石,胆总管直径8mm 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行EST或EST胆管取石失败者,应选择LCBDE。,LC+LCBDE,禁忌证 无法耐受手术及麻醉 胆总管直径8mm
3、反复多次胆道或上腹部手术史 严重肝硬化,肝功能严重失代偿,LC+LCBDE,1. 冲洗吸引法 2. 器械取石法 3. 胆道镜网篮取石法 4. 液电/激光碎石法,取石方法,LC+LCBDE,优势 一次性治愈两种疾病,充分体现微创手术优势 有效保留Odii括约肌功能 缩短平均住院日,降低住院费用 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式 不足 需要胆道镜设备及相关技术 限制普及与发展 缺点 T管留置时间过长(至少8w),LC+LCBDE+PS 胆道一期缝合(primary suture, PS ) 适应证 无重度胆管炎 胆管内无结石残留 胆总管下端及十二指肠乳头 无狭窄及梗阻 4.胆总管直径8mm,如何免除T管-PS,PS 优点,可避免留置T管及相关并发症 缩短住院时间 减轻痛苦 PS存在问题 术后胆瘘(5%10%) 胆道感染 胆道狭窄,PS适应证的评估,胆道下端通畅程度的判断 术前CT或MRCP观察 术中胆道镜观察胆道下端及壶腹,确定括约肌 的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是PS术后避免胆漏的基本保障,PS缝合技巧,采用5-0或4-0可吸收线连续缝合或间断缝合
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