肠内营养再学习t

1、肠内营养再学习 山西省人民医院 重症医学病房 师东武,片面追求“正氮平衡”,过高的热卡弊大于利，因此在上世纪80年代中期即废弃了“静脉高营养”的概念，而代之以“静脉（肠外）营养”。 对于危重病人切勿盲目追求所谓的热卡目标值和正氮平衡，而应以炎性反应有无失衡以及各种能源底物可否被及时利用（血中无积聚升高）作为目标。,危重患者胃肠道特点,严重应激，肠功能和结构发生改变 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染SIRS、SEPSIS、MODS 长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位。,肠粘膜功能,网球场大的面积 吸收 免疫 屏障 肠激素细胞 粘液细胞 3-6天更换一次 肠球细胞 潘氏细胞：20天更换一次,免疫器官,全身60%的淋巴细胞 粘膜层淋巴细胞 粘膜下层淋巴细胞 肠壁淋巴细胞 肠系膜淋巴细胞,肠道菌群,含量10 10倍于人体的细胞数 约有15000-36000种细菌 每一宿主500-1500种 可培养得结果者仅30%,人体细菌的基因数约为3.3million，150倍于人体的基因数 肠道菌群被

2、誉为“器官中的器官”（an organ within organ）,肠道菌群有益/有害于人体？,21世纪认为菌群有益于人体 人与细菌共生 “A microbial world within us”,肠道微生态 参与代谢 菌群调控 免疫机制 护卫作用,粪便移植,1958年文献报告应用于临床 主要用于难治性伪膜性肠炎（艰难梭状芽胞杆菌感染） 由于肠微生态的改变，参与代谢、免疫、菌群的改变，也有作者应用到其它相关 疾病的治疗。,粪便移植待解决的问题,有效的菌种 粪便？细菌混合物？ 药品？组织移植？ 制剂？胶囊？干冻？混合液？,粘膜营养,肠道粘膜营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，肠粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要营养物质为谷氨酰胺，结肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。,营养支持与肠屏障功能维护,肠粘膜局部缺氧是急慢性病理条件下肠屏障损伤的共同机制 严重创伤后，肠粘膜上皮自然修复的周期有所延缓；促进肠粘膜修复，能有效降低肠粘膜通透性，减少肠源性感染的发生率。,短肽，是否能更有效维护肠屏障,病例,患者，女性，51岁 恶心、呕吐伴腹部胀痛5天，胸憋3天，加重1天于4.

3、24入院 既往有胆囊结石及骨质疏松病史，间断补钙1年 在外院普外科诊断为急性重症胰腺炎；甲状旁腺功能亢进；肺部感染,体征,血压120/70mmHg； 指脉氧91%； 呼吸频率40-50次/分 心率150-160次/分 腹部膨隆，稍胀,化验检查,血常规：WBC 14x10*9/L， 尿液检查：尿蛋白1+，尿糖4+，酮体1+ 血生化：ALT43.8 ， AST 54.6，ALB33.6，GLU9.25，TBIL21.48，DBIL9.87，BUN9.2，K 2.8，Ca 2.9 3.27，P 0.2，AMY162 58，LPS175Iu/L PCT:4.04ng/ml 凝血：PT12.3，D-DIMER4294ng/ml,甲状旁腺素(PTH)816.4pg/ml 尿钙：15.37.5 D-DIMER 1124 WBC26.57，N77.5%， PCT:0.9 APACHE评分：17分,腹部CT,胸部CT,诊断,急性重症胰腺炎 ARDS 胆囊结石 甲状旁腺功能亢进,治疗,吸氧 抗感染 抑酸 水化、血液净化 营养支持：禁食？,4.27置入空肠营养管,给予百普力500 1500ml 心率下降至1

4、00次/分左右，腹胀明显减轻；呼吸、血压平稳； 化验：白细胞及淀粉酶等各项相关指标趋于正常（其它治疗措施无调整）。,认识1：营养支持 营养治疗,努力减轻机体应激状态下的代谢反应：包括早期肠内营养，提供适当的主要营养素和微量营养素，以及适度地控制血糖。 阻止细胞氧化反应 调节免疫反应,认识2：胃肠损伤分级和处理,胃肠功能障碍判定指标 急性胃肠损伤（AGI）：重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。 分为：原发性AGI和继发性AGI,重症患者胃肠道功能障碍ESICM推荐意见,AGI 级存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险,有明确病因，胃肠道功能部分受损 临床常见：腹部手术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。 处理：尽量减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C) 营养：建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养（1B）,AGI 级 胃肠功能障碍,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍为影响患者一般状况。 常见情况：胃轻瘫伴有大量胃储流或反流，下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压级（腹腔内压12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可

5、见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg/day目标）,AGI 级 胃肠功能障碍,处理：腹腔内高压（IAH）的治疗（1D）；恢复胃肠道功能如应用胃肠动力药（1C） 营养：开始或维持肠内营养；如果发生大量胃储留或返流，或喂养不耐受，尝试给予少量的肠内营养（2D）；胃轻瘫患者，当促动力药无效 时，考虑给予幽门后营养（2D）。,AGI 级 胃肠功能衰竭,胃肠功能丧失，给予干预处理后功能仍不能恢复 临床常见：大量胃储留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级。与MODS的持续或恶化相关。,AGI 级 胃肠功能衰竭,处理：监测和处理IAH（1D）；排除其它腹腔疾病，如腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）。 营养：避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率（2B）；需常规尝试给予少量的肠内营养（2D）。,AGI 级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,急性胃肠损伤逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 临床常见：肠坏死、消化道大出血、ACS。 处理：手术或其它 营养：暂时不给于,认识3：营养筛查的必要性,推

6、荐住院患者使用营养风险筛查工具: 2003年欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN） 2006年肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral andEnteral Nutrition,CSPEN) 2011年美国肠外肠内营养学会( American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 2005年至2006年北京3家三级甲等医院神经内科对住院患者应用NRS2002进行了营养风险筛查，在753例住院患者中，461例(61.2)完成了筛查， 营养不足和营养风险的发生率分别为4.2和21.2，有营养风险,营养风险评分方法-NRS2002,营养风险评分方法-NRS2002,认识4：个体化肠内营养,不同患者 不同疾病 不同阶段,肺部感染合并呼衰肠内营养策略,基础疾病+低氧血症 肠内营养支持，尽快脱机 肠-肝-肺轴 高能量 合并呼衰应降低碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化剂的营养配方

7、。,合并肾衰的营养支持,减少蛋白分解，减缓BUN、Cr升高，促进肾损伤细胞的修复和再生 应降低蛋白摄入总量，选择优质蛋白供给；残存肾功能较好者可适当增加蛋白质的补充。,合并心衰营养支持,对能量与蛋白质的需求较高。 低蛋白血症未纠正、胃肠道淤血水肿的患者可选择预消化配方的制剂；胃肠功能较好的患者选择高浓度肠内营养制剂以减少喂养量；保持低钠摄入是基本原则。,严重颅脑损伤病人的营养,减轻负氮平衡，改善蛋白质合成 高蛋白高能量的营养膳食,认识5蛋白质问题,能量单位换算 1kJ=0.239kcal 1kcal=4.18kJ,蛋白质的平均含氮量为16% 1g氮相当于6.25g蛋白质,产能营养素生理有效能量: 蛋白质 4 kcal/g 脂肪 9 kcal/g 糖类 4 kcal/g,糖脂比 非应激期 7:36:4 应激期 5:5,认识6：血糖问题,应激性高血糖需要控制吗 作为需求增加的神经细胞、红细胞、免疫细胞的营养物质，不需干预 控制导致低血糖的发生率增加 高血糖、低血糖及血糖波动均导致死亡率增加,认识7脂肪问题,高能量 高脂可能有害 -3脂肪酸多不饱和脂肪酸，调节血脂、抗炎 MUFA单不饱和脂肪酸，调节血脂、降低氧应激，改善胰岛素抵抗,认识8制剂选择,能全素、瑞素、安素 能全力、瑞先 康全力、瑞代,认识9。,代谢车-标准化临床营养可建设？ 血管活性药物 高胃储留 糖尿病配方 应激 创伤性营养 小剂量EN 地中海饮食,小结,肠内优先，尽早更好 早期不急于达标，忌过度feed 能量测定靠不住 提供足够蛋白抵抗蛋白分解：1.5g/kg/d 谷氨酰胺适合无MOF的病人 脓毒症患者给硒、鱼油 血糖控制，八九不离十 不用常规测量胃残余量,Thank You !,

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