休克,呼吸衰竭,心衰危重症患者护理专题讲座

1、危重症患者护理专题讲座 （休克、心衰、呼衰）,教学目标,了解休克、心衰、呼衰的病因与分类、病理生理 熟悉休克、心衰、呼衰的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克、心衰、呼衰病人的护理,病案(Case) 一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38.3,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP4.3cmH2o。病员表情淡漠，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。 体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上腹为甚。1小时尿量7ml。 辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案(Case) 请问目前： 1.诊断依据是什么？ 2.首要的处理措施是什么？ 3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？,定义,休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。,6,分类（按休克原因

2、）,分类（按始动因素）,1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克,分类（按血流动力学）,1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克） 2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖休克）,休克的病理生理,有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害是各类休克的共同病理生理基础。 微循环障碍 代谢改变 继发性损害,休克初期,缺血缺氧期,微循环收缩,休克期,淤血缺氧期,微循环扩张,休克晚 期,休克难治期,微循环衰竭,休克的典型三期,休克初期,休克期,休克晚期,微循环衰竭期, 乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、 细胞自溶 激肽系统激活 心肌抑制因子,代谢改变,内脏器官的继发损伤 休克主要死因：多系统器官功能衰竭 MSOF（multiple system organ failure） 肺（ARDS） 肾（ARF） 心脏（heart failure） 脑 肝 胃肠道（stress ulcer）,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，

3、严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留、尿量 急性肾衰 心：冠状A血流缺血缺氧心肌受损心衰 脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅高压 肝：合成、代谢功能受破坏肝昏迷,临床表现,休克前期： 精神紧张、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷 脉搏增快(100次/分）、呼吸增快 血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg) 尿量正常或减少(2530ml/h),休克期： 表情淡漠、反应迟钝 皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 脉搏细速（120次/分）、呼吸浅速 血压进行性下降 尿量减少 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 代谢性酸中毒,休克晚期: 意识模糊或昏迷 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升 无尿 DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 MSOF：尤其ARDS,冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、 P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、 BP降低、P慢而有力。,感染性休克临床表现,休克监护,精神状态： 休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、

4、焦虑或激动。 休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。,皮肤黏膜： 体表灌注情况的标志。 观察患者面颊部、口唇、甲床的颜 色、温度和湿度。,血压: 休克最重要、最基本的监测手段。 通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。,脉搏： 休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。,尿量： 反映肾灌注的有效指标。 尿少，早期休克或者是休克复苏不完全 当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠正 呼吸： 休克早期，浅而快，多有代偿性通气。 出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸 时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸,血流动力学监测(前负荷),中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段 静脉内压力的变化，可反映全身血容量与 右心功能之间的关系。 正常值： 0.491.18kPa（512cmH2O）,中心静脉压与补液的关系,前负荷,肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 正常值：0.82.0kPa（615mmHg）

5、PCWP肺循环阻力增加 PCWP血容量不足,后负荷,肺循环总阻力（PVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。 外周血管阻力（SVR）： SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。,休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。 休克指数小于0.5多提示无休克。 1.0-1.5提示有休克。 2.0提示有严重休克。,实验室检查 血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、 中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血 血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖； 血电解质等 凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、 凝血酶原时间等 动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等。 PaCO24550mmHg而通气良好：严重肺功不全 PaCO260mmHg，吸入纯氧无改善：ARDS,辅助检查,休克的诊断,1、有诱发休克的病因 2、意识异常 3、脉搏细速100次/分或不能触知 4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭 5、收缩压80mmhg 6、脉压差20mmhg 7、原有高血压者，

6、收缩压下降30mmhg以上,休克的救治与护理,处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止MODS。,护理重点,1、维持生命体征平稳： 环境：温度22-28,湿度70%左右 体位：中凹卧位，增加回心血量 维持血压，及早建立静脉通道 吸氧，保持气道通畅 及时处理危及生命的病情,2、密切监测病情: （1）观察生命体征、神志、尿量等的变化 （2）监测重要生命器官的功能,3、应用血管活性药物的护理： 根据病情合理选择药物，并考虑联合用 药。同时用药时应特别注意： a、小剂量开始，根据血压调整 b、防止药物外渗，以免引起组织坏死 c、注意保护血管，尽量从深静脉泵入,4、防治感染： 病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，严格遵守无菌操作。加强人工气道管理，及时吸痰，预防肺部并发症。加强尿管护理，预防尿路感染。,5、维持体温正常 a、监测体温 b、保暖 c、降温 d、库存血复温,6、预防皮肤受损和意外受伤 a、预防压疮 b、适当约束烦躁病人，防止意外伤害 c、防止静脉血栓形成,7、心理护理： a、及时做好安慰和解释工作，指导病人和

7、家属配合抢救，树立信心 b、熟练快速的进行护理，配合抢救 c、保持环境安静、舒适，避免刺激病人,练习题,1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小,2、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度,3、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用,4、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰,5各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减 6以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用 A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐 C平衡盐 D10葡萄糖液 E5碳酸氢钠,8休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液 ACVP15cmH2o，血压降低 DCVP15cmH2o,血压正常 ECVP正常，血压降低,9休克病人快速输液时，应警惕 A局部胀痛 B 液体

8、渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高,呼吸衰竭 Respiratory failure,呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征 规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准,呼吸衰竭的分类,I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭 II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭,呼吸衰竭病因,肺水血管外增多 见于ARDS、肺水肿、误吸、肺炎和肺不张 通气异常 1）肺内通气异常：见于肺气肿、慢性支气管炎等，尤其是继发败血症、感染、肺栓塞或气胸时 2）肺外通气异常：局部疾患见于胸膜腔积液、脊柱后侧凸、多根肋骨骨折、胸部手术等；神经肌肉系统疾患见于脊髓灰质病变、急性感染性多神经炎、重症肌无力等；中枢神经系统疾患见于呼吸中枢损害或抑制如麻醉、脑梗塞、脊髓外伤等,发病机制,发病机制 （1）肺泡通气不足 （2）弥散障碍 （3）通气/血流比例失调 （4）肺内分流,临床表现,呼吸困难

9、 （三凹征） 发绀 缺氧的典型表现 精神-神经症状 循环系统 如心动过速、 消化及泌尿系统 应激性溃疡，肝、肾功损害等,【实验室及其他检查】 1.动脉血气分析 PaO250mmHg，pH值可正常或降低。 2.影像学检查 X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描等。 3.其他检查 肺功能的检测能，纤维支气管镜检查。,诊断与治疗,呼吸衰竭诊断依据：主要根据病史、临床表现及血气分析结果进行 治疗 （一）氧治疗 （二）机械通气 （三）维持适当的液体平衡 （四）积极治疗基础疾病,氧治疗,氧 疗 是治疗呼衰必需的措施 最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度 给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧。,应低浓度吸氧 为什么? 型呼衰患者，呼吸中枢对CO2的反应差，此时的呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体和主动脉体化学感受器的刺激来维持。如高浓度吸氧，使缺氧很快纠正，但缺氧对呼吸中枢的刺激作用也被解除呼吸抑制通气量PaO2 、PaCO2 、PaCO280mmHg时出现二氧化碳麻醉（肺脑）,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,1.呼酸 通气不足CO2+H2OH2CO3 应改善通气，不用补碱 2.呼酸并代酸 (1) 在呼酸的基础上无氧代谢 乳酸等 (2) 肾功酸性物质排泄 酸中毒 (

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