咯血的诊断思路与鉴别
35页1、咯血的诊断思路与鉴别,余杭区五院内科 庞学明,概念: 喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出称为咯血。 少量咯血仅表现为痰中带血。 大量咯血时血液从口鼻涌出,常阻塞呼吸道,造成窒息死亡。,咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别: 一、与口腔、鼻腔出血的鉴别: 1、鉴别时应先检查口腔与鼻咽部,观察局部有无出血灶。 2、鼻出血多自前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶; 3、鼻腔后部出血,尤其是出血量较多,易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流,使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。,咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别: 二、与呕血鉴别: 呕血是指上消化道出血经口腔呕出,出血部位多见于食管、胃与十二指肠。 咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别。,咯血与呕血的鉴别: 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、肺梗 消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红,棕褐色咖啡渣样, 有时呈鲜红色 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无,若咽下
2、血液 有,呈柏油样, 较多时可有 呕血停止后数天可持续数日 出血后痰的性状 常有血丝痰数日 无痰,病因与发病机制,1.支气管疾病: (1)常见原因:支扩、肺癌、肺结核、慢支等 (2)少见原因:支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡、支气管内异物。 (3)发生机制:主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加,或黏膜下血管破裂所致。,病因与发病机制,2.肺部疾病 (1)常见的有:肺结核、肺炎、肺脓肿 (2)少见原因:肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征 肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎,支原体肺炎有时也可痰中带血。,肺结核是我国引起咯血最常见的原因 发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型、和干酪性肺炎,急性血性播散性肺结核较少出现咯血。 咯血机制: 结核病变使得毛细血管通透性增加,血液渗出,导致痰中带血或小血块; 如病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血; 如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂,或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂,可造成大出血,甚至危及患者生命。,病因与发
3、病机制,3.心血管疾病 (1)原因 较常见于二尖瓣狭窄,其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压,肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。 (2)机制:多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。,病因与发病机制,4.其他: (1)血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障 (2)某些急性传染病:出血热、肺出血型钩端螺旋体病 (3)风湿性疾病:结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、Wegener病、白塞病 (4)气管、支气管子宫内膜异位症,临床表现,1.年龄 (1)儿童:慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血,须注意特发性含铁血黄素沉着症。 (2)青壮年咯血:常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 (3)40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支/日*20年以上)-肺癌,临床表现,2.咯血量 (1)小 量:每日(24小时)咯血量100ml (2)中等量:100500ml/日 (3)大 量: 500ml /日以上或一次咯血100500ml 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。 支气管肺癌大量咯血少见,主要表现为痰中带血,呈持续性或间断性。 慢支和支原体肺
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