胰十二指肠切除护理查房

1、护理查房,病史简介,病史： 患者 孙克纯 男 64Y 因1月前天明显诱因下出皮肤发黄，深黄色尿，尿量正常，无发热 ，无腹痛，入院后积极完善相关检查，对症处理并遵医嘱予维生素K10mg（M）。,术后查体： 9.27在全麻下行胰十二指肠切除术，于20：00返回病房，全麻清醒，腹部腹带包扎外观干燥，带入胃管一根接负压吸引器，无明显液体引出。鼻肠管一根夹闭中，胆肠引流管一根，引出少许淡血性液体约20ml，胰肠引流管一根，引出淡血性液体约100ml，胃肠引流管引出淡血性液体约30ml，盆腔双套管引出淡血性液体少许，胰管引出无色澄清液体少许，带入尿管一根，尿色深黄，引流通畅。术后予抗炎补液，制酸，抑酶，营养等对症处理。,辅助检查： 9.22：生化：ALT：220IU/L AST:202IU/L ALP:1217IU/L TIBL:241.2ummol/L TP:56g/L ALB:27 血常规：RBC:3.11 HB:97 凝血象：纤维蛋白原：4.96g/L B超：胆总管下段内可疑高回声，伴胆道系统 张腹腔内少量积液 CT：壶腹部占位考虑壶腹部肿瘤低位胆道梗阻 9.28：生化：ALT：91IU/L

2、 AST:90IU/L ALP:611IU/L TIBL:171.3ummol/L TP:45.1g/L ALB:24.3 血常规：RBC:2.79 HB:90,9.29：生化：ALT：64IU/L AST:53IU/L ALP:431IU/L TP:49g/L ALB:27 血常规：RBC:2.34 HB:77 10.2：生化：ALT：39IU/L AST:36IU/L ALP:330IU/L 血常规：RBC:2.61 HB:86,术前,护理诊断：恐惧 焦虑： 相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关 预期目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。 护理措施：1多与病人沟通了解病人的恐惧的原因，有针对性的进行心理疏导 2介绍病区环境及床位医生护士消除对环境的陌生感 3帮助同病室患者之间建立良好的感情 4向患者及家属介绍成功的案例鼓励战胜疾病的信心 5术前与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功的案例，消除患者的紧张心理。,术前,效果评价：患者情绪稳定。,术前,护理诊断：知识缺乏：缺乏与疾病的相 观知识 护理措施：1.术前戒烟至少两周教会病人进行胸式呼吸及正确咳嗽咳痰的方法 2.予

3、合理的饮食指导，指导患者进食高营养的易消化的食物 3.讲解疾病的相关知识，简单的介绍疾病的治疗方案。 4指导患者练习床上大小便。 效果评价：患者对疾病有所了解，能以积极的心态面对,术后,护理诊断：潜在并发症：胆瘘，胰瘘 相关因素：与手术方式大，切除的组织 多有关。 预期目标：能及时发现患者出现的并发 症。 护理措施：1密切观察患者生命体征及腹部体 症 2观察患者各引流管的性质及颜色，量 3妥善固定各引流管并保持通畅 4密切观察患者的主诉 效果评价：患者暂未出现并发症,术后,护理诊断：舒适的改变 相关因素：与引流管多有关 预期目标：患者舒适度得到改善 护理措施：1妥善固定各引流管，防止过度牵拉引起的疼痛 2。保持引流管的周围的皮肤清洁干燥 3。向患者讲解各引流管的引流目的及护理方法，鼓励患者及家属参与护理活动中 4。鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求。 效果评价：患者的舒适需求基本得到满足,术后,护理诊断：自理能力下降 相关因素:与卧床时间较长有关 预期目标：病人的需求得到满足 护理措施：1。四送到床头，满足病人日常生活需要 2。每日口腔护理会阴擦洗bid 3。向患者讲解床

4、头铃的使用方法以便需求能及时得到满足。 4。按时巡视病房，及时发现患者的需求。 5。同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理， 充分发挥病人的主观能动性。 效果评价：病人住院期间的需求基本得到满足。,术后,护理诊断：营养失调：低于机体需要量 相关因素：长期禁食，引流管较多 预期目标：患者营养状况良好 护理措施：1。禁食期间应根据病人的营养状况遵医嘱静脉补充营养 2。向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性，以取得配合 待肛门排气后，可给予少量流质 3。应密切监测与病人营养相关的指标 4。根据病人的血糖情况给予一个合理的饮食指导 5。饮食指导：流质-半流-高热量低脂肪的软食 效果评价：病人住院期间未发生营养不良的情况,术后,护理诊断：知识缺乏：缺乏疾病的治疗护理等相关知识 相关因素：与患者的文化水平有关 预期目标：患者能在充分理解的基础上主动配合治疗 护理措施：1经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 2。根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3。讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 4。讲解鼻饲流质的目的意义及相关注意事项 5。讲解疾病的相关知识，消除因

5、知识缺乏而导致的焦虑。 效果评价：患者能了解术后的注意事项能主动配合治疗,术后,护理诊断：活动无耐力 相关因素:术后机体过度消耗 预期目标：能根据病人的需 护理措施：1。根据病人的具体情况制定合适的活动计划 2。向病人及家属讲解早期活动对其康复的重要意义 3。术后一到两天指导病人在床上活动四肢，并鼓励病人坐起 4。术后3到六天指导病人在室内活动，注意观察以偶无心慌，头晕，乏力等情况 5。加强营养支持，提高活动耐力。 效果评价：患者早期下床活动的意识明显提高,术后,护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：黄疸导致的皮肤瘙痒 预期目标:病人住院期间皮肤完整 护理措施：1。向病人及家属说明引起皮肤瘙痒的原因及预防措施 2。每日为病人进行温水擦洗 3。保持床单位清洁干燥 4。协助病人修剪手指甲。 5。多与病人沟通，保持其愉快的心情，预防无意识的抓绕。 效果评价：住院期间病人的皮肤完整,术后,护理诊断：焦虑 相关因素：担心疾病的发展与预后有关 预期目标：病人的焦虑症状有所减轻 护理措施：1。加强与病人的沟通，鼓励病人说出自己的心理感受 2。观察病人的情绪反应，帮助病人分析引起焦虑的原因，采取

6、有效措施，减轻焦虑 3。尽量减轻病人的费用开支 4。指导病人正确的使用减轻焦虑的方法：听音乐，看报纸，与他人交谈，深呼吸,术后,5。介绍有关治疗及护理方面的知识，增强病人战胜疾病的信心 6。鼓励家属陪伴在病人身边，关心体贴病人，使其感受到家庭的温暖 7。保持安静舒适的环境，减少噪音对病人的刺激 效果评价：病人焦虑的情绪大大减轻,目标实现情况,经过精心的治疗及实施以上护理措施 护理目标已解决的问题有： 1。焦虑 2。知识缺乏 3。自理能力下降 4。舒适的改变 5。有皮肤完整性受损的危险,目标实现情况,护理目标部分实现的有： 1。活动无耐力（病人已开始在室内活动但体力正在恢复中） 2。营养失调（病人已开始肠内营养，营养能满足病人的机体需要）,解剖位置,手术方式,术后并发症,1.腹腔大出血 2.胆瘘 3.胰瘘 4.胃肠吻合口瘘 5.血糖水平异常 6.胃排空障碍延迟 7.肝功能衰竭,总结,1.术后通过严密观察病人生命体征、准确记录出入量，可预防低血容量性休克的发生； 2.观察腹部体征以切口渗液、及引流液的颜色、性质、量，监测淀粉酶和胆红素、电解质、血常规等指标，可早期发现有无胰瘘、胆瘘、吻合口瘘、等的发生； 3.观察切口有无红、肿、热、痛，预防性合理使用抗生素，可防止切口的感染。,总结,4.及时进行有效的深呼吸和咳嗽、胸部物理治疗，适当活动，可防止肺部感染和肠粘连等并发症。 5.定时监测血糖，防止高血糖或低血糖； 6.适当下肢运动，防止下肢深静脉血栓形成；7.关注病人进食情况，观察有无胃排空延迟的临床表现。 严密的临床观察和护理对策，能给医生提供及时、准确的资料，减少并发症的发生，帮助病人早日康复。,

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