晕厥病的鉴别诊断和治疗原则课件

1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则,重庆医科大学附属第一医院马康华,第一部分: 晕厥的一般概念,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”,症状四大特点,临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者 美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的3 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥的原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰,3 缓慢性 病窦 房室传导 快速

2、性 室速 室上速 长QT间期综合征,4 主动脉狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺血 癫痫, 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞,脑 电 图,非一线选用 鉴别晕厥和癫痫 癫痫 发作间期也有异常 晕厥正常,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop 心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥 病史+体检+心电图,确诊/不明,（ 3 ）危险程度评估,高危人群 心脏源性 独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病,神经源性预后好但反复发作/就诊 反

3、复发作性并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,第三部分 晕厥的治疗,晕厥的治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议 病人教育,器质性心脏病 流出道梗阻 泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证 窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全 II 类适应证 IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显 不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),症状(晕厥),ICD- 适应证(98-02),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B) 非持续性室速,

4、有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A) 自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C) 等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C) 家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B) 非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B) 不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证 IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神经介导性晕厥 (NMS),分类 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦过敏综合征 (CSS) 场景性 晕厥

5、排尿性、咳嗽、吞咽、见血 机制 基本机制: 不当的、过强的神经反射 临床 机制 :,心率减慢 血压下降,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,类型: - 血管抑制型,类型: - 心脏抑制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻断 按摩时间5-10秒 立位或卧位 记录心电及血压,3秒长间隙 50mmHg收 缩压下降 症状,+,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率 低血压、心动过缓、心脏停跳 75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,神经介导性晕厥的特点,分类 VVS CSS 发作 常见 少见 发作年龄 12-50岁 50 岁 前驱症状 有 无 心脏疾病 无 有 诊断 HUT CSM 反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%) 混合型(20%)心脏抑制型 (10%) 血管抑制型 (20%) 治疗 宣教及药物起搏治

6、疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常 % 病窦综合症 25 病窦综合症 + AV 阻滞 10 AV 阻滞 42 房颤 + AV阻滞 13 颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(2002),I类适应证 由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C) II类适应证 IIa 反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C) 不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常 明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B) IIb 神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓,神经介导性晕厥的起搏治疗,常规的双腔起搏器治疗 由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率（80100bpm）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果,小 结,晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率 心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器, ICD)非常重要 与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效 18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。,谢谢,

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