抗菌药物的临床合理应用与行政干预

1、1,1,1,抗菌药物的临床合理应用 与行政干预,上海中医药大学附属龙华医院 顾希钧,2,2010年全国医疗服务情况,2010年，全国医疗机构总诊疗人次达58.38亿人次（4.4次/人）。其中：医院诊疗人次为20.40亿人次，比上年增长6.1 %;社区卫生服务中心（站)4.85亿人次，比上年增长28.5 %。 2010年，全国医疗机构出院人数达14137.9万人（0.108次/人），比上年增长6.2 %。,中华人民共和国卫生部 2011.3.4,3,3,卫生部在全国 整治滥用抗菌药物问题,在京召开的2011年全国医疗管理工作会议上获悉：针对抗菌药物滥用问题，卫生部今年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”。 卫生部将组织专项检查组，对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话或行政处分。,2011.2.15 全国医疗管理工作会议,4,我国抗菌药物 临床应用主要有以下问题,一是临床应用抗菌药物品种多。部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机构中使用。 二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量

2、大。68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物。 三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于30%。,2011.2.15 全国医疗管理工作会议,5,5,我国抗菌药物临床应用 主要有以下问题,四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，I类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以上。 五是细菌耐药形势面临严峻挑战。,马晓伟副部长,6,6,卫生部副部长马晓伟,造成这些问题的原因，既有以药养医的机制问题、合理用药管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的培养问题。这些问题需要综合治理。 卫生部将尽快起草并下发医疗机构抗菌药物管理办法 ，加强医疗机构抗菌药物管理。 采取突击检查、现场点评等多种形式，突出重点环节，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等医疗机构不合理用药最为严重的问题进行集中打击。,7,7,7,7,抗菌药物的临床合理应用,8,2009年卫生部全国细菌耐药 监测网和细菌耐药监测结果介绍

3、,吕媛 北京大学第一医院 北京大学临床药理研究所,9,2006-2009年 金黄色葡萄球菌耐药率比较,10,2006-2009年 大肠埃希菌耐药率比较,11,2006-2009年 铜绿假单胞菌耐药率比较,12,2006-2009年 肺炎克雷伯菌耐药率比较,13,2006-2009年 鲍曼不动杆菌耐药率比较,14,2010年鲍曼不动杆菌耐药率上升,2008年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦及亚胺培南-西司他丁等。但在上海2010年医院管理年检查中，发现部分医院对碳青霉烯类抗生素的耐药率上升到45-60%；对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率上升到35-50%。 国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌，值得临床医生重视。,鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点,多重耐药菌的概念,多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。 泛耐菌株，对几乎所有类抗菌

4、素耐药。比如泛耐不动杆菌，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、氟奎诺酮、碳青霉烯类、四环素类及磺胺类等耐药。,15,2011.1.17-卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）,16,16,16,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发200938号,2009.3.23,17,17,17,抗菌药物临床应用指导原则,指导原则规定很明确:清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。 清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢，而清洁污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。,18,常见手术预防用抗菌药物表,19,常见手术预防用抗菌药物表,20,常见手术预防用抗菌药物表,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；

5、甲硝唑 0.5g。 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,21,21,21,一、以严格控制类切口手术 预防用药为重点,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物 的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时， 要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关 规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药； 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给 予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。,22,22,22,二、严格控制氟喹诺酮类药物 临床应用,医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情

6、况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测 结果选用该类药物。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,三、严格执行抗菌药物分级 管理制度,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1日用量，并做好相关病历记录。,23,24,24,四、抗菌药物临床应用预警机制,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,25,25,25,25,一

7、次大剂量还是多次小剂量？,张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以药动/药效（PK/PD）参数指导用药方案的理念。 氟喹诺酮类药物有浓度依赖性。对于呼吸氟喹诺酮类药物，将1日剂量1次给药（左氧氟沙星，500-750 mg，qd）的方案能获得良好的临床疗效。但国内仍然存在左氧氟沙星1日几次（100 mg，tid或200mg，bid）的给药方式。这种给药方式将有可能增加细菌耐药发生的危险。,26,26,社区获得性肺炎指南的更新,27,27,27,27,27,27,不同场所CAP患者治疗原则,美国感染性疾病学会将CAP患者分为4类：门诊患者（无基础疾病）、住院患者（合并基础疾病或老年患者）、需住院但不必入住ICU的患者、 ICU患者。 门诊CAP患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的抗菌药物； 住院患者应选择可有效覆盖青霉素耐药肺炎链球菌的抗菌药物； 对ICU患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株感染的可能。,28,28,28,“优化抗菌治疗”,何礼贤教授，博士生导师。上海市院内感染质控中心主任，复旦大学呼吸病研究所所长。中华医院管理学会医院感染管理学会副主委。 优化抗菌治

8、疗：是指对有指征的患者，根据不同病情，结合当地药敏资料，优化抗菌药物并设计治疗方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。,（2009.7.16）,29,29,29,降阶梯治疗,优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。 降阶梯治疗: 这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；第二阶段，4872 小时后，根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素。,30,30,30,短程治疗和联合治疗,短程治疗: 施拉格（Schrag）等研究表明,短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。 联合治疗: 韦斯坦（Weistein）等研究表明，对于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染， 单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性革兰阴性菌（GNB），联合治疗可获得较好的细菌学和临床疗效。,31,31,31,31,抗菌药物合理使用的行政干预,32,32,抗菌药物合理使用的行政干预,医院药事管理不仅仅是药剂科的工作，更主要是医院的工作。涉及到职能部门医务处；门办和院感科以及医技部

9、门检验科和药剂科。 在医院管理年中每个部门的质量控制指标不一样，从每条线来说完成差不多，但是每条线之间交叉部分因协调不好会失分，这里主要是临床医疗的分数。上海每年医疗质控检查，许多医院都会在这里失分，影响整个医院的工作。 每年整改都是这些内容，影响医院的发展。,33,33,抗菌药物合理使用的行政干预,行政干预手段 ：医院通过院长与各科主任签订责 任目标,对各科室进行管理。 考核抗菌药物的合理使用指标，如，标本送细菌培养和药敏试验，围手术预防使用抗生素的时机、疗程、药物等选择的合理率纳入责任指标，并与该科室的绩效考核。 对一些违反规定、滥用抗菌药物的行为，要全院通报批评并与奖金挂钩 ，对抗菌药物使用规范的科室和个人预以表彰奖励。 ,34,34,抗菌药物合理使用的行政干预,加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。（医务处；院感科和药剂科）1.医务处：手术科室选用类切口手术预防使用抗菌药物在电脑信息平台上做限制品种？2.院感科：住院病人使用抗菌药物控制在50%以内，使用时间不超过72小时？病原学检查率大于75%。3.药剂科：类切口手术预防是否一定要使用抗菌药物？选择的品种，剂量和时间是否

10、合理？,35,35,抗菌药物合理使用的行政干预,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(医务处；门办;检验科和药剂科)严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,36,36,抗菌药物合理使用的行政干预,严格控制“特殊使用”类别抗菌药物品种。（医务处；院感科；检验科和药剂科）药事会新通过的药品中有没有要进入“特殊使用”类别的控制？及时调整品种。“特殊使用”类别抗菌药物的临床抗菌药物专家小组会诊制度如何执行？是否有限？“特殊使用”类别抗菌药物的临床科室使用一个阶段后是否应该做个临床小结？某些品种是否应该规定使用的科室？,37,37,抗菌药物合理使用的行政干预,抗菌药物临床应用预警机制。1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物；2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物；3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物；4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 （检验科细菌耐药监测的资料提供；院感科细菌耐药监测院内公示；医务处和药剂科如何干预？）,

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