十八项医疗核心制度培训(新版)

1、十八项医疗核心制度培训,医院核心制度的重要性,俗话说，“没有规矩，不成方圆”。在医院，这个“规矩”就是医疗核心制度，医院的“规矩”显得格外重要，因为它涉及到的是患者的生命。医疗质量是医院的生命，是医院永恒的主题。医疗核心制度是确保医疗质量，规范诊疗行为，保障患者安全的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。没有医疗核心制度，医疗质量根本无从谈起。,医院核心制度目录,1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难、危重病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、 手术分级管理制度 7、术前讨论制度 8、手术安全核查制度 9、查对制度,每天都在工作中落实,医院核心制度目录,10、 死亡病历讨论制度 11、病历书写基本规范与管理制度 12、值班与交接班制度 13、新医疗技术准入制度 和分类管理制度 14、临床用血管理制度 15、分级护理制度 16、危急值报告制度 17、抗菌药物分级管理制度 18、信息安全制度,每天都在工作中落实,首诊医生负责制,首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其接诊病人，特别

2、是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责（到底）的制度。首诊医师不得以任何形式和理由延误或推诿病人，而应热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。,首诊医生负责制,1.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。,2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。,首诊医生负责制,3.首诊医师请其他科室会诊。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。,4. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理

3、并及时做病历记录。,首诊医生负责制,5. 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。,6. 首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。,首诊医生负责制,7. 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关科室，通过急诊绿色通道转送住院，指派医护人员专人护送。,8. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,查房频率：每日上、下午至少各一次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予

4、必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。,住院医师,三级医师查房制度,查房频率每日一次。 内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,查房频率每周次 内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,三级医师查房制度,三级医师查房制度,三级医师查房制度,由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，

5、突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。,疑难、危重病例讨论制度,疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。,目的尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 病例选择凡入院5天以上诊断不明或者入院1周以上疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。,要点,疑难、危重病例讨论制度,主持人 科主任或主任医师（副主任医师） 参加人员 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 频次 2次/月,要点,疑难、危重病例讨论制度,要求 疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难

6、病例讨论记录本和病历中。 讨论内容病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。,要点,疑难、危重病例讨论制度,讨论程序：经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。,要点,疑难、危重病例讨论制度,讨论方式和讨论范围,疑难病例讨论制度,科间会诊,会诊制度,急诊会诊,会诊制度,院内会诊,会诊制度,院外会诊,会诊制度,门诊间会诊,会诊制度,护理会诊,会诊制度,目 的及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。,危重患者抢救制度,危重患者抢救制度,目 的确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。,一、手术及有创操作分级,手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：,1、分级标准： 低年资

7、住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、手术权限： 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 高年资住院医师：可以独立开展一类手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。,二、手术医师分级及手术权限,1、分级标准： 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 2、手术权限： 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 高年资主治医师：可以独立开展三级及以下手术。,二、手术医师分级及手术权限,1、分级标准： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 2、手术权限： 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四

8、级手术。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况科主持新技术、新项目手术及科研项目手术。,二、手术医师分级及手术权限,1、分级标准： 受聘主任医师岗位工作者。 2、手术权限： 可主持四级手术以及一般新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。,二、手术医师分级及手术权限,三、手术审批权限,（一）常规手术,三、手术审批权限,（四） 特殊手术,手术分级管理制度,（四） 特殊手术,手术分级管理制度,（四） 特殊手术,手术分级管理制度,（五） 新技术、新项目、科研手术,手术分级管理制度,四、具体实施手术的相关规定,凡病情较重较复杂或难度较大的手术、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论。,病情较重较复杂或难度较大的四类手术。 诊断尚不明确的探查性手术。 并发症多或易产生严重并发症的手术。 患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。 需多科协作配合完成的手术。 非计划性二次手术。 新开展技术项目的手术。属医疗风险环节管理中高风险人群及身份特殊的人员手术。,术前讨论对象,术前讨论制度,讨论

9、前准备：讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。经治医师要做好讨论前准备工作，提供完整的临床资料（包括实验室检查、辅助检查等），并提出自己对诊断、手术适应症，术前准备情况，术后设想及根据，手术中的困难及对策，围手术期处理，家属意向等意见。,讨论内容：术前诊断及其依据，手术适应证、禁忌症，手术条件、术前准备、手术方法及步骤；患方的心态和期望值，手术知情同意的告知与签字手续；麻醉方式，术中可能发生意外及其应对措施；术后注意事项、可能出现的并发症或合并症；术后处理等；主持者应综合讨论情况及手术风险作出正确的评估。,术前讨论制度,讨论记录：术前讨论情况记录在科室病例讨论记录本上，并将讨论结论包括风险评估、术前需要的准备、相应的防范应急方案等汇总记录于病历中。,考核：查阅术前病例讨论记录本和术前讨论患者病历，考核讨论是否及时、是否规范记录、有无结论性意见及审核签名。 职责：临床科室的医师负责执行术前病例讨论制度，临床科室主任负责监督和检查本科室对术前病例讨论制度的执行，医务质管部门监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。,术前讨论制度,概念 手术安全核查

10、是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 范围 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。,要点,手术安全核查制度,手术患者 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 主持 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。,要点,手术安全核查制度,麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,

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