泌尿系统疾病-肾小球肾炎

1、泌 尿 系 统 疾 病,肾小球肾炎,肾 脏,输尿管,膀 胱,尿 道,泌尿系统组成,肾纵剖面,肾脏功能:,1.产生、排出尿液：排出代谢废物、毒物和药物-维持电解质平衡、酸碱平衡 2.分泌激素：肾素、促红细胞生成素、1，25-二羟胆钙化醇-调节血压、RBC生成、钙吸收,肾脏的组织学结构,肾单位:,正常肾小球 PASM染,脏层上皮细胞：,血管球毛细血管壁为滤过膜,内皮细胞：窗孔（70-100nm）表面含带负电荷的唾液酸糖蛋白,基底膜：,内疏松层-薄低电子密度 致密层 -厚高电子密度 外疏松层-薄低电子密度,胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白,肾小球血管系膜:,组成：系膜细胞和系膜基质,功能：将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、增值、合成系膜基质和胶原、分泌细胞因子功能,部位：位于毛细血管间，构成肾小球小叶的中轴,肾小球(模式图),肾 小 球 肾 炎(肾小球病）,【部位】肾小球损害为主 【性质】变态反应性炎症病理变化多为增生性炎 【分类】 1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病 2、继发性肾小球肾炎 由其它疾病引起 如：系统性 红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉

2、炎等引起 3、遗传性肾炎 指一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病（Alport综合征）,病因及发病机制,大量临床和实验研究表明:为型变态反应免疫复合物性沉积性变态反应（70%）,抗原 + 抗体 = 免疫复合物,免疫机制,相关抗原:,内源性抗原（机体自身的）:肾性抗原：肾小球基底膜抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原,肾小管上皮细胞刷状缘抗原非肾性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等 外源性抗原：（体外进入）生物性抗原：非生物性抗原：药物、异种血清,发病机制,免疫复合物是引起肾小球损伤的主要机制,1.循环免疫复合物沉积,复合物沉积的部位及是否引起损伤取决： 抗原抗体的数量比：抗原稍多于抗体或两者数量相当损伤性免疫复合物,所携带的电荷：不同电荷的复合物存积在不同的部位,内皮C与基底膜之间-内皮下沉积 含阴离子复合物不易通过基底膜。,基底膜与足细胞之间-上皮下沉积含阳离子复合物可穿过基底膜,系膜区：电荷中性复合物,电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积 免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜区出现颗粒状荧光,结 局：Ag为一过性，复合物可被吞噬

3、细胞吞噬降 解，炎症随之消退。大量抗原持续存在，免疫复合物不断形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎,免疫荧光显示不连续的颗粒性荧光,2.原位免疫复合物沉积,抗体直接与肾小球本身的抗原或经血液循环植 入于肾小球的抗原反应；抗原抗体在肾小球 原位结合形成免疫复合物，导致肾小球损伤 （1）肾小球基底膜结构改变自身抗原 （2）肾小球基底膜（交叉反应） （3）Heymann肾炎 （4）植入性抗原,经典动物模型,免疫荧光显示连续的线性荧光,3.炎症介质介导的损伤,免疫复合物与补体结合,激活补体系统（C3a 、C5a、C567为炎症介质）,局部炎症反应,吸引中性粒细胞,激活凝血系统和激肽系统,Capi.微血栓形成、Capi.通透性,渗出性病变、增生性病变（内皮C、系膜C、上皮C）,C5b9 膜攻击复合物使细胞溶解破坏,4.抗肾小球细胞抗体,抗肾小球细胞抗体,肾小球细胞抗原,+,抗体依赖性细胞毒反应,诱发,肾小球肾炎,系膜细胞,内皮细胞,上皮细胞,系膜溶解、系膜细胞增生,内皮细胞损伤和血栓形成,蛋白尿,5.细胞免疫功能异常,细胞免疫产生的致敏的T淋巴细胞可引起肾小球损伤 细胞免疫可能是未发现免疫复合物沉积

4、的肾炎的主要机制 在肾炎发病过程中，即使抗体存在，T细胞介导的损伤也不能被完全排除,肾小球疾病的诊断方法,肾穿刺活检,基本病理变化,1.肾小球细胞增多：细胞增生和炎细胞浸润 2.基底膜增厚：本身增厚和蛋白沉积 3.炎性渗出和坏死：炎细胞、纤维素渗出纤维素坏死和血栓形成 4.玻璃样变和硬化：玻变（肾小球嗜酸性物质沉积）硬化（毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，硬化）,临床表现,1.急性肾炎综合征：起病急，明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，高血压。In急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2.肾病综合征：大量蛋白尿、全身性水肿、低蛋白症、高血脂和脂尿。 3.无症状性血尿或蛋白尿 ：持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿，或轻度蛋白尿。 4.快速进行性肾炎综合征：在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮脂血症，引起急性肾衰。 5.慢性肾炎综合征： 起病缓慢，有尿的变化，逐渐发展为慢性肾功能不全。,肾小球肾炎的病理分类及病理特点,根据病因:,原发性肾小球肾炎：病因不明确，肾脏是唯一或主要受累器官。 继发性肾小球肾炎：肾脏病变是全身系统性疾病的一个组成部分。,根据病变的分布特点:,弥漫性肾小球肾炎，病变肾小球

5、超过全部肾小球的50。 局灶性肾小球肾炎，病变肾小球不足全部肾小球的50。,常见的肾小球肾炎的病理类型有以下10种类型：,毛细血管内增生性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 硬化性肾小球肾炎,继发性肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎,(一)弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎,【概述】,病变特点：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生伴嗜中性粒细胞和巨噬细胞浸润 多数病例与感染有关，又称感染后肾炎：链球菌感染后肾炎 非链球菌感染性肾炎 5-14岁儿童好发、成人也有发生 主要临床表现为急性肾炎综合征,【病因和发病机制】,病原菌：1. A族乙型溶血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4和1型等）咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生 ，血清抗“O” 2. 肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝炎病毒等,发病机制：Ag + AbAgAb可溶性复合物 沉积肾小球炎症（免疫复合物型）（AgAb） （补体沉积）,肉眼：大红肾或称“蚤咬肾” 双侧肾弥漫肿大 色红、表面散在小出血点 切面被膜

6、紧张、散在小出血点、皮质增宽,【病理变化】,【光镜】,肾小球：弥漫性肿胀、细胞数目显著增多(hypercellular)肾小球细胞增多-内皮细胞、系膜细胞肿胀、增生阻塞压迫毛细血管腔肾小球缺血 严重者：毛细血管壁可发生节段性纤维素样坏死破裂、出血 肾小管：缺血水肿，各种管型 肾间质：充血、水肿，少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润,中性粒细胞浸润,肾小管上皮： 细胞浊肿脂肪变性玻璃样变性管腔内可见管型。,免疫荧光： IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光,【电镜】, 细胞增生及肿胀 基底膜与脏层上皮细胞之间见高密度、大团块驼峰状电子致密沉积物 沉积物处脏层上皮细胞足突融合或消失 中性粒细胞侵蚀内皮细胞，直接贴附于毛细血管基底膜上,【临床病理联系】,1.尿的变化尿量：少尿、无尿尿质：血尿、蛋白尿、管型尿 2.水肿 3.高血压（水钠潴留）,急性肾炎综合征,【结局】,预后较好，以儿童链球菌感染后GN更好95%完全恢复 少数慢性、极少数1%患儿新月体GN 成人15%50、儿童1%-2%转为慢性,(二)新月体性肾小球肾炎,快速进行性肾小球肾炎（多好发于青年、中年人）Rapidly progr

7、essive glomerulonephritis，RPGN临床表现：快速进行性肾炎综合征，快速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生新月体形成，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。,型：抗基底膜型 患者血内有GBM抗体 型：免疫复合物介导型病变肾小球内有免疫复合物沉积 型：血管炎型患者血内有中性白细胞胞浆抗体(ANCA) 型：抗基底膜和血管炎混合型患者血内ANCA和抗GBM抗体均阳性 型：特发型 所有抗体均阴性,【发病机理及分型】,【病理变化】,【肉眼观】大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚,快速进行性肾小球肾炎：肾体积增大，包膜紧张，色白。,大白肾,【镜下观】, 新月体或环形体形成 呈弥漫性(50%),新月体, 毛细血管壁发生纤维素样坏死、出血 肾小管上皮细胞玻璃样变、病变肾单位所属肾小管萎缩、消失 肾间质水肿、炎细胞浸润、 后期纤维化,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎（Masson染色）,【免疫荧光】,型和型：IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积 型：免疫球蛋白和C3在肾小球沉积 型和型：IgG和C3阴性,【电 镜】,肾小球基底

8、膜不规则增厚、有时可见基底膜断裂缺损、新月体形成 型可见电子致密物沉积,新月体性肾小球肾炎 型和型免疫荧光,电镜：BM不规则增厚、有时可见BM断裂缺损， 型可见电子致密物沉积,【临床病理联系】,1.明显血尿：毛细血管壁纤维蛋白样坏死大量红细胞漏出 2.少尿、无尿、氮质血症：新月体形成肾小球阻塞 3.高血压、水肿： 4.肾功能衰竭：肾小球最终纤维化、玻璃样变、肾单位功能丧失,快速进行性肾炎综合征,【结局】极差、80%以上数周到数月死于尿毒症,（三）膜性肾小球肾炎,（membranous,glomerulonephritis),简称膜性肾炎，又称膜性肾病,原因：原发性：原因不明，85%继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病 甲状腺炎等,成人肾病综合征的最常见原因,【病理变化】,【肉眼观】 大白肾,【镜下观】,弥漫性毛细血管基底膜增厚 上皮下免疫复合物沉积 免疫复合物之间新生的基底膜样物质 形成钉状突起(spike),足突消失的上皮细胞,增厚的基膜,上皮下沉积物,膜性肾小球肾炎 PAS染色,膜性肾小球肾炎 Masson染色,膜性肾小球肾炎 镀银染色,膜性肾小球肾炎

9、 镀银染色釘突状结构,膜性肾小球肾炎 免疫组化IgG阳性,【免疫荧光】,IgG阳性,【电 镜】,期：上皮下散在小型电子致密物上皮细胞足突融合 期：上皮下电子致密物增多、分布均匀新生基底膜样物质钉状突起 期：基底膜样物质继续增多、包绕电子致密物，基底膜进一步增厚 期：不规则增厚的基底膜呈虫蚀状弥漫增厚,膜性肾小球肾炎 电镜,膜性肾小球肾炎 电镜,【临床表现 】肾病综合征（非选择性蛋白尿） 【结 局】多呈慢性进行性，对激素不敏感，约半数患者发病后十年左右进展至慢性肾功能衰竭,(四)轻微病变性肾小球肾炎,(minimal change glomerulonephritis),肾小球无病变，主要为肾小管上皮细胞脂肪变性,发病机制与细胞免疫机制有关，T细胞功能缺陷 肾小球多聚阴离子减少 足突融合（足突病）,临床表现：肾病综合症，儿童，预后好,电 镜：脏层上皮细胞足突融合或消失,又称脂性肾病（引起儿童肾病综合征最常见原因）,多见幼儿，2-8岁可继发于上感或预防接种后临床主要表现肾病综合征糖皮质激素治疗对90%以上病儿有明显疗效，预后好。部分出现激素依赖性或抵抗现象5%儿童慢性肾衰,临床特点：,病理变化：,大体：体积增大，色苍白、浅黄或黄色切面：可见黄色条纹 光镜 ：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴。,免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积,轻微病变性肾小球肾炎,轻微病变性肾小球肾炎（Masson染色）,脏层上皮细胞足突融合或消失,轻微病变性肾小球肾炎,（五）局灶性节段性肾小球硬化,局灶性肾小球肾炎的特殊类型 部分肾小球发生节段性硬化为特征,病理变化 光镜：部分肾小球（皮髓质交界处的肾小球）呈节段性玻璃样硬化；相应肾小管基膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化 免疫荧光： IgM和C3沉积 电镜：肾小球基底膜厚薄不均上皮细胞足突融合系膜基质增多伴电子致密物沉积,

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