糖尿病如何正确选用常用药物
99页1、如何正确选用常用药物,龙启才 (020)87331782 中山大学药学院临床药理研究所,一、治疗糖尿病常用药的选择,选药原则:按糖尿病类型选药,1型糖尿病患者须终生使用胰岛素; 不宜用降糖药:2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗; 除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。,选药原则:按体型选药,理想体重(公斤)=身高(厘米)-105; 体重超过理想体重10%,为偏胖体型,首选双胍类或糖苷酶抑制剂,因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应,对于超重或肥胖患者来说,正好化害为利; 体重低过理想体重10%,为偏瘦体型,首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物),有致体重增加的作用,对于消瘦者,正好一举两得。,选药原则:按高血糖类型选药(1),单纯餐后血糖高,而空腹和餐前不高,首选-糖苷酶抑制剂;用1-2w后血糖仍高,增加剂量或2种药并用。 餐后血糖升高为主,伴餐前血糖轻度升高,首选餐时血糖调节剂苯甲
2、酸类(瑞格列奈-诺和龙,那格列奈-唐力);可在餐前服阿卡波糖(拜唐平)、伏格列波糖(倍欣),或快速促胰岛素分泌剂(瑞格列奈等)。,选药原则:按高血糖类型选药(2),空腹、餐前血糖高,不管是否有餐后血糖高,都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。 血糖达18mmolL,开始用两种不同作用的药,待血糖降后,再逐步减量或撤掉一种药。,选药原则:有无其它伴随疾病(1),伴有高血脂、高血压、冠心病等,先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂; 伴有胃肠道疾病,不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂; 伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病,慎用双胍类; 伴有肝病,慎用噻唑烷二酮类;肝功不良者,用胰岛素(口服药多经肝代谢,只能慎用拜糖平或倍欣)。,选药原则:有无其它伴随疾病(2),伴有较严重的心肝肾肺等全身病,用胰岛素。 肾功不良者,用胰岛素。对血糖轻度升高者,必要时在磺脲类中只能用格列喹酮;也可用拜唐平,倍欣或瑞格列奈。,选药原则:按年龄选药,老年患者,慎用长效的磺脲类药物,最好使用苯甲酸衍生物。 格列本脲为长效价廉的降糖药,量大时易在午夜发生低血糖(老年人尤其如此),老年人尽量不用格列本脲。 选用双胍类时
3、,因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒,在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外,一般还是选用二甲双胍。,糖化血红蛋白(HbA1C)与糖尿病的关系(1),RBC的血紅蛋白,除了运送O2和CO2外,血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白,形成糖化血蛋白(HbA1C) 。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後,这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高,HbA1C越高,RBC寿命是120天,所以,HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制状況 国际糖尿病联盟(IDF) 05年颁布2型糖尿病诊疗指南:血糖控制目标HbA1C 6.5%,糖化血红蛋白(HbA1C)与糖尿病的关系(2),HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映23m的血糖控制水平, 并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3 %6 %。 糖化血浆蛋白可反映12 周内的血糖平均水平,正常值 280 mol/ L ,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。,糖化血红蛋白(HbA1C)与糖尿病的关系(3),HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。HbA1C8%,用兼顾空腹血糖和餐
4、后血糖的药物;对HbA1C8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。,IDF2005对2型糖尿病的治疗指南,确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6. 5%以下; 3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。,2007ADA(美国糖尿病联合会)指南:2 型糖尿病高血糖治疗路径(1),推荐具体降糖用药的顺序和路径 HbA1C7%作为血糖控制不佳的标志 HbA1C7%,分别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH) 、磺脲类药物、格列酮类药物。,Diabetes Care, 2007; 30(suppl 1):s4-s41,2007ADA指南:2 型糖尿病高血糖治疗路径(2),关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗 生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮 (TZDs)类,后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者,老年人低血糖,并增体重。 二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程 二甲双胍:疗效+安全+费用优势;降糖外的心血管保护(UKPDS指出有效改善大血管病变的发生危险)。不致低
5、血糖,胃肠道副作用可通过指导调节剂量可以有效避免。乳酸酸中毒罕见(1/100000) 。,2007ADA指南:2 型糖尿病高血糖治疗路径(3),二线治疗 以磺脲类、格列酮类为二线治疗的路径上,在用胰岛素强化治疗(基础胰岛素和餐前胰岛素)之前,可3 种口服药物的联合治疗。 以基础胰岛素为二线治疗的路径上,在基础胰岛素二甲双胍的基础上直接进入到胰岛素强化治疗。 基础胰岛素作为二线药物 强化胰岛素+二甲双胍格列酮类作为最终治疗。 流程图中未出现格列奈类和-糖苷酶抑制剂类:弱,价格相对较高,2型糖尿病治疗的流程图 (2007ADA指南),糖尿病双ABC控制目标(1),第1个ABC: A ( HbA1C ) 6. 5 %(空腹血糖 6. 0mmol/ L ,餐后2 h 血糖 7. 8 mmol/ L) , B (血压,blood pressure) 130/ 80 mmHg , C (LDLC) 2. 6 mmol/ L 。,糖尿病双ABC控制目标(2),第2个ABC : A (阿司匹林,Aspirin) ,对无禁忌证并有心血管病高危病患者,75100 mg/d B (纠正胰岛素抵抗, Bloc
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