剖宫产手术指征幻灯片

1、正确掌握剖宫产手术指征,演讲人杨飏,正确掌握剖宫产手术指征,妊娠28周后，经腹途径切开子宫而娩出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术（cesarean section）。依其手术方式的不同，可分为子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术及剖宫产子宫切除术等几大类，而以子宫下段剖宫产术为最常用。,剖宫产流行病学现状,1.中国剖宫产率令人堪忧 2.世界范围内剖宫产呈上升趋势,中国剖宫产率令人堪忧,WHO：2007-2009年对24个国家剖宫产率调查。 亚洲：9个国家，平均剖宫产率27%。 中国：北京、浙江、云南等地21家医院接受调查宫产率：46.2%（最高68%），其中11.7%无指证阴道分娩率：53.6%，阴道分娩器械助产1.2%。 结论：中国是是全世界剖宫产率最高的国家,世界范围内剖宫产呈上升趋势,2003年：巴西公立医院30%，私立医院70%。巴西被认为是全世界剖宫产年率最高的国家 美国：2006年部分州达24-30%。2010年，美国国家卫生研究院（NH）建议期望到2020年年剖宫产下降15%，VBAC上升10%,导致剖宫产严重升高的原因,一、医原因素 二、社会因素,医原因

2、素 高龄产妇比例增多,加上一些孕妇营养过剩导致新生儿体重超标,采取顺产的风险较大;由于B超和胎儿监护仪的广泛应用,胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、臀位、假阳性均成为剖宫产的主要因素,巨大儿、羊水过少、脐带绕颈并非剖宫产的绝对指征,绝大多数可顺产,而孕妇、家属多不同意试产,臀位几乎都是在孕妇、家属的要求下进行剖宫产;有反复流产、死胎的产史,婚后多年不孕,经多方面治疗得以妊娠的珍贵儿、试管婴儿,不愿意顺产分娩;产妇及家属不愿让胎儿有任何围生期缺氧及产伤的风险;许多孕妇对正常分娩存在认识误区,有人认为剖宫产的孩子更健康、更聪明,还有人认为剖宫产是有利于产妇和新生儿的最安全的生产方式,甚至有些孕妇担心自然分娩会影响形体;初产妇在分娩过程中产生分娩的恐惧、紧张、焦虑、抑郁等不良情绪,因而要剖宫产;年轻的医生处理难产的经验不足、顺产助产能力下降,剖宫产就成了解决问题的捷径。,社会因素 产妇对自然分娩有恐惧的心理,认为剖宫产比顺产疼痛轻、安全,顺产会使阴道松弛而影响夫妻性生活,对剖宫产缺乏正确的认识。由于计划生育的开展,一对夫妇只生一个孩子,准婴儿的地位尤显重要。部分孕产妇及其家属担心在自然分

3、娩过程中胎儿的头颅受产道挤压而变形,影响胎儿的智力。为求吉利,要求择日择时剖宫产分娩。产妇受家庭、同事和亲朋好友的影响。产妇法律意识和维权意识不断提高,但对剖宫产分娩的创伤认识不足。由于剖宫产手术技术熟练、时间短,有些产科医生为避免长时间观察产程的辛苦和承担医疗风险的压力,在适应证的掌握上尽量放宽标准。有一些医院为了追求经济利益,不论孕妇是否有剖宫产指征都进行剖宫产手术。,剖宫产对母亲的影响,1.产后出血量：产后24小时内阴道分娩：400-500ml 剖宫产术：700-800ml 2.致命性羊水栓塞：剖宫产高2-5倍 3.静脉血栓和肺栓塞：剖宫产明显提高。,剖宫产对新生儿的影响,剖宫产与呼吸系统疾病新生儿湿肺：“新生儿暂时性呼吸困难”。发生率：剖宫产8%，阴道分娩1%。表现：新生儿出生后出现呼吸急促，轻者12-14小时改善，重者出现RDS。,剖宫产与儿童胃肠道疾病,研究表明：剖宫产的婴儿发生腹泻与胃肠炎危险提高。原因：剖宫产儿没有与母体阴道微生物接触：胎儿肠道无菌。剖宫产母亲在围产期使用抗生素：菌群失 调。剖宫产儿母乳喂养不足：正常肠道菌群不能早期建立。,剖宫产与儿童免疫系统,研究发现

4、阴道分娩的新生儿脐血的细胞、中性粒细胞、单核细胞、特异性体液免疫等物质明显高于剖宫产儿。 可能原因：产道挤压-胎儿相对缺氧状态-新生儿免疫系统发生改变-部分特异性免疫增强-新生儿抗病能力提高,剖宫产与高胆红素血症,研究发现：3250例新生儿高胆红素血症发病研究剖宫产时44.5%阴道分娩36.2%。P150-180秒，或宫内操作时间延长可刺激胎儿呼吸结论:剖宫产-儿童动感失调,剖腹产手术的主要适应症,(一)危及胎儿 (二)危及孕妇,(一)危及胎儿,1、血氧含量降低； 2、胎儿心率过低或过高； 3、子宫异常：子宫过小、疤痕子宫或子宫畸形； 4、多胎妊娠 5、子宫颈异常：宫颈口过松；孕妇患活动期生殖器疱疹感染； 6、胎盘及脐带异常：前置胎盘；胎盘早剥 7、发育异常,(二)危及孕妇,1、头盆不称(胎儿头过大，不能通过骨盆)； 2、产程过长；（如第二产程延长） 3、胎位不正：臀位；横位； 4、高龄产妇(年龄大于40岁) 5、孕妇处于危急状态(妊娠毒血症，先兆子痫，子痫，高血压) 6、内科合并症（心脏病、肝脏疾病、肾小球肾炎、肺部疾病等）,胎儿的指征,1.胎儿过大，准妈妈骨盆无法容纳胎头。 2.胎

5、儿出现宫内缺氧，或分娩过程中缺氧，短时间不能顺利分娩。 3.胎位异常，如横位、臀位，尤其是胎足先入盆，持续性枕后位等。 4.产程停滞，胎儿从阴道娩出困难。,准妈妈的指征,1.骨盆狭窄或畸形。2.有软产道的异常，如梗阻、瘢痕、子宫体部修补缝合及矫形等,手术禁忌证,（一）孕妇原因 孕妇患有严重的内外科合并症难以接受手术，如孕妇有急性传染病、 急性肺炎、肝昏迷、充血性心力衰竭等，必须行剖宫产者也应待病情稳定后实施。 （二）死胎及畸胎 胎儿如已死亡或严重畸形，原则上不行剖宫产。偶在毁胎也不能由 阴道分娩，或不及时结束分娩危及孕妇生命，如联体双胎或严重的胎盘早剥和前置胎盘大出 血时采用。,麻醉和体位,麻醉 以连续硬膜外麻醉、脊髓麻醉及局部浸润加强化麻醉最常用。 体位 平卧位为主，当有仰卧位低血压综合征时，可采取向左倾斜1530侧卧位，以减轻右 旋的子宫压迫下腔静脉的程度。,物品准备,1、器械设备准备：子宫垫 2、药品准备：缩宫素、前列腺素 3、胶体准备：药品和血源,手术准备,(一)术前评估 详细病史了解：现病史，既往史（外科手术史） 体格检查 当前药物、治疗情况 手术前谈话 术前讨论：剖宫产指征

6、。,术前评估,1、一般准备（1）血生化监测（2）备血 浓缩红、血浆、血小板、冷沉淀（3）术前评估 B超、CT、MAR（4）缩宫素 催产素、欣母沛、米索 2、腹部皮肤准备 3、病人准备备皮、导尿 4、医生准备精力集中、术前讨论，药品准备,手术步骤,1.切开皮肤、皮下脂肪及筋膜 耻骨联合上3cm左右横形切开皮肤及皮下脂肪（或取 腹正中纵切口），全长1215cm，并使两端稍向上翘起的弧形切口，直达筋膜层，用刀或剪刀切开筋膜层与切口等长。 2.腹直肌的处理 从腹白线开始，向左右钝性分离腹直肌与其下方的腹膜前脂肪的疏松附着。3.腹膜的处理 先在腹膜较高处作一小口，再向上下（直切口）或左右（横切口）延长切口至足够大止。4.探查子宫位置有无旋转，子宫下段形成情况，胎先露及其位置的高低。 5. 膀胱腹膜反折的处理 膀胱腹膜反折位于子宫下段的上缘，先在其中间切一小口，并向两侧剪开（新式剖宫产用手撕开），长约1012cm，以手指钝性分离子宫下段与腹反折间的疏松组织，使膀胱分开并被推下，暴露子宫下段，当估计手术难度大时，可适当扩大游离区。6 切开子宫下段切口 横切口因符合子宫下段肌层的行走方向，损伤肌纤维少，出血少，目前多选用横切口。先在子宫下段做一横切口，长23cm，术者以手指伸入宫腔向两侧撕开或用子宫剪刀剪开切口， 全长约1112cm。 7.胎儿的娩出 人工破膜，吸净羊水，术者以右手伸入宫腔，从胎先露下方往切口方向上托胎先露，另用左手压挤宫底，使胎先露娩出，再按机转娩出整个胎儿。如胎先露为肩或臀，术者用手伸入宫腔取出胎足，再按机转向外缓缓牵引胎臀使胎儿娩出，急躁、粗暴有可能造成胎儿骨折。胎儿娩出后，立即清除口鼻腔中的黏液、羊水，断脐后交付助手作新生儿处理。,手术并发症,剖宫产虽为一常见的产科手术，技术操作也不困难，但因其术后并发症较多，手术的时机不易掌握，应引起产科工作者重视。如手术中出血多、母体脏器损伤、感染，胎儿损伤、窒息等。,

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