医疗保险的医疗服务管理

1、第八讲 医疗保险的医疗服务管理,主要内容,医疗服务定点管理 医疗服务目录管理 社区卫生服务管理 医疗服务管理模式,一、医疗服务定点管理,（一）定点医疗机构管理,医疗机构类别 各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院 妇幼保健院 社区卫生服务中心、站 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院 疗养院 门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医 村卫生室（所） 急救中心、站 专科疾病防治院、所、站 护理院、站及其他诊疗机构,1.定点医疗机构确定原则,基本要求： 符合医疗机构区域设置规划； 符合医疗机构评审标准； 遵守股价有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； 严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医药价格政策，经物价部门检验合格； 严格执行医保政策、设立相应的内部管理制度、配备必要的管理人员和设备。,确定原则： 方便参保人员就医并便于管理； 兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社区卫生服务机构的作用； 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。,2.定点医疗机构的申

2、请和审核,需提供以下材料： 执业许可证副本 大型医疗仪器设备清单 反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支情况和门诊、住院服务量等 符合医疗医疗机构评审的证明材料 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布,3.定点医疗机构的管理与监督,内容： 资格审定、引入竞争机制 会同卫生、药监部门定期检查、考核 合同管理、确定定点医疗机构的权利与义务 建立不定期的评议制度、完善监督机制 对违反规定的机构给与通报批评、限期整改、 取消定点资格等处罚。,管理模式： 劳保部门 卫生部门 非赢利组织 管理方式： 法规管理 行政管理 业务管理：工作量大，核心为协议管理 信息管理 舆论监督等,协议管理的主要内容：,服务人群 服务范围 服务内容 服务质量 医药费用结算办法 医药费用支付标准 医药费用审核和控制等,对定点医疗机构管理的具体责任,除急诊、急救外，非定点医疗机构费用不支付，不同级别医院补偿比例不同 个人负担的具体比例和转诊、转院管理办法 定点医疗机构配备专（兼）职医保管理人员 加强对定点医疗机构的检查和审核 按要求

3、与医疗机构签署协议、支付医药费用 对定点医疗机构服务和管理情况进行检查，提出相关建议。,（二）定点零售药店的管理,关于处方外配：是指参保人提供定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。 定点零售药店确定原则： 保证基本医疗保险用药的品种和质量； 引入竞争机制； 合理控制药品服务成本； 方便参保人就医后购药和便于管理,定点零售药店的资格审核与条件,持有三证年检合格：药品经营企业许可证、药品经营企业合格证、营业执照 遵守药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度 严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格价格政策并检验合格 具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务能力 至少一名要是在岗、营业人员经地级市药监部门培训合格 严格执行医保政策、有规范的内部管理制度，必要的人员、设备配置,定点零售药店的审清和审核,申请时提供的材料: 三证的副本 药师以上药学技术人员的职称证明材料 经营药品清单和上年度业务收支情况 药监、物价监督检查合格的证明材料 劳保部门规定的其他材料 审核合格发放定点零售药店标牌，并向社会公布,定点零售药店的管理与监督,签署协议 处方药师签字、保管 专（

4、兼）职医保管理人员 审核相关资料与帐面 按政策支付药品费用 加强对外配药品服务和管理的监督检查 定点资格年审 对违规行为的处罚,二、医疗服务目录管理,（一）诊疗项目管理,现行诊疗项目管理存在的问题： 缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准； 诊疗项目收费的成本内涵不统一； 诊疗项目名称不规范； 诊疗项目的使用缺乏统一规范。,基本诊疗项目的定义与条件,是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料的诊疗、治疗项目。 临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目,明确诊疗项目的范围,诊疗项目： 一是指医疗技术劳务项目：诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等； 而是采用医疗仪器、设备和医用材料的诊断、治疗项目，如B超、各种输液器、导管 非诊疗、治疗用途的不属于诊疗项目：医院用于管理的仪器设备、改善生活环境的服务设置等。,确定基本医疗保险诊疗项目的条件,临床必需 由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目,确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则,考虑临床诊断、治

5、疗的基本需要 兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异 科学合理 方便管理,基本医疗保险诊疗项目的确定,准入法和排除法； 我国目前采用的是排除法。 诊疗项目范围分类： 不予支付的诊疗项目：如不列入区域规划的大型医疗设备、健康体检 容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,基本医疗保险项目管理的权限划分,劳保部门： 只列出不予支付和部分支付的对基本项目的主要类别，对具体项目不做规定 省劳保部门： 制定基本诊疗项目目录 统筹地区： 对部分支付项目确定个人支付比例 根据区域卫生规划、临床适应症、医疗技术人员等限定使用管理办法,（二）基本医疗保险的服务设置管理,医疗保险医疗服务设施定义：是由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施。 有必要对其进行管理，以使医保基金得到更有效、更公平的使用。,确定基本医疗保险医疗服务设施的范围与支付标准的基本原则,要保证参保人临床诊断、治疗的基本医疗需求； 实事求是，考虑各地区之间的地域和经济水平差异；如取暖费的地区差异 简单明了、管理办法简便可行，便于费用审核支付,基本医疗保险医疗服务设施范围和标准,主要是住院床位和门（急）诊观察床位，包

6、括三类费用： 病房基本配置的日常生活用品，如床、床垫、床头柜、被套等； 院内运输用品； 水电等费用。 不应再向参保病人收取；按普通病床标准征收、特殊情况除外；门（急）诊观察床位低,不予支付的生活服务设施,就诊交通费、急救车费； 空调、电话等损坏的财务赔偿； 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 膳食费； 文娱活动费及其他特需生活服务费用,个人选择与劳保部门监管,个人有选择权；安排非普通病床要告知并获得病人及其家属的同意 部门互动 加强宣传,（三）基本医保用药范围管理,内容包括： 药品目录制定 药品基金支付 药品目录、基金支付的调整,两大药品目录的区别,两大药品目录：国家基本医疗保险药品目录（世界卫生组织推荐）、国家基本药品目录，其区别是： 作用不同 指导临床医生合理用药，引导药品生产方向，保障基本药物的合理供应 作为医药费用支付依据，主要是为了控制费用，保证基金收支平衡,制定依据不同 临床使用的合理性、安全性、合理用药水平 还包括价格及参保者的经济承受能力 应用范围不同 全人群 参保者 执行力度不同 指导作用，依靠自觉 与医药费用支付有关,基本医疗保险用药范围界定意义,控制卫生费用 国际通行做法 我国更有必要,基本医疗保险药品目录的制定,指导思想： 要与基本医疗保险基金承受能力相适应 评审制度要制度化、规范化、科学化 制定过程要公正、公平,基本条件： 临床必需、完全有效、价格合理、使用合理、使用方便、市场能够保证供应的药品 及以下条件之一： 我国药典收藏 符合药监部门颁布标准 国家批准正式进口的药品 不能纳入的药品种类：营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物和动物内脏，中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，各类药品的果味制剂、口服泡腾剂，血液制品、蛋白类制品（特殊情况除外），其他,药品目录的基本结构,三部分： 西药-准入法，通用名（标明剂型） 中成药-准入法，通用名（标明剂型） 中药饮片-排除法，药典名 表明剂型的意义 剂型分类很多：口服和吸入剂型，注射剂型，外用剂型 不同剂型价格差异较大 按药物学和临床科室用药相结合的办法分类,基本医疗保险用药的范围权力划分,

《医疗保险的医疗服务管理》由会员ji****72分享，可在线阅读，更多相关《医疗保险的医疗服务管理》请在金锄头文库上搜索。