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儿童孟氏骨折

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1、儿童孟氏骨折,Monteeggia Fracture in Children 北京积水潭医院闫桂森,儿童不是成人的按比例缩小,骨骼有机质与无机质（矿物质）比例不同存在骨骺、生长板,软骨成分在不同年龄段有所不同抗损伤强度：韧带约为骺板的25倍应力骨变形曲线与成人不同：表现形式：1、塑性变形 2、弓形弯曲儿童特有 3、青枝骨折 4、完全骨折,骨折成因：作用力与反作用力沿肢体纵轴传导使交汇点处发生骨折相关因素：肢体位置支撑臂与支撑面夹角作用力方向、大小轴向应力、扭转应力,简单历史回顾,1814年Giovanni Battista Monteggia描述了尺骨中上1/3骨折合并桡骨头前脱位的病例 1958年Jose Luis Bado作了系统的、完整的病例总结，提出了孟氏损伤的概念：单一病例一类损伤。从此命名并分型（四型）,孟氏骨折分型（Bado J L.1958),型,尺骨在骨干或近侧干骺端发生斜形或青枝骨折，桡骨头前脱位（前脱位）,型,尺骨骨折，儿童经常发生在近侧干骺端，桡骨头后脱位或后外侧脱位（后脱位）,型,尺骨干骺端青枝骨折，桡骨头外脱位（儿童型或内收型）,型,

2、型骨折+桡骨干骨折,儿童孟氏骨折第型损伤,Dormanns和Mercer Rang 1996年报道：桡骨头旋转不稳定旋前脱位，旋后复位。,儿童孟氏机制下的类同损伤,1、单纯桡骨头脱位（Lincoln 证实为型损伤的变异类型） 2、尺骨骨折+桡骨头骺分离,鉴别诊断,1、先天性桡骨头脱位：起病早，双侧。 X线表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常。肘外翻加大肱骨小头发育滞后，小，化骨核不规则。桡骨头中凹圆盘样结构消失，中央隆起突出，形状不规则。桡骨头干角改变桡骨过度生长：尺/桡骨比例不正常。,鉴别诊断,2、神经性疾患肌力不平衡继发桡骨头脱位，如脑瘫、臂丛损伤等,鉴别诊断,3、全身多发畸形（综合征）其中的一个表现 Ahler-Danos 综合征甲髌综合征 Larsyn 综合征关节松弛症,型（前脱位）占70%,Letts 按桡骨骨折类型再分亚型塑性变形反向弯曲青枝骨折完全骨折,型损伤机制：,主要分三种： 1、前臂后部的直接撞击（Smith) 2、极度旋前机制（Evans) 实验报道切开环状韧带的尸体前臂，施加单纯轴向超大负荷，未能引出孟氏骨折不支持点：尺骨骨折线斜行而非螺旋形。

3、,型损伤机制：,3、肘过伸损伤机制（Tompkins) 三期过程患肢外展撑地后肘过伸。肘过伸时，二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动，使桡骨头牵拉脱位。桡骨头脱位后，体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负荷，发生斜行骨折或青枝骨折。,肘过伸损伤机制（Tompkins),型治疗：,尺骨解剖复位：恢复长度，去成角屈肘同时向后直接按压桡骨头石膏固定在屈肘110度120度，前臂旋后制动时间46周，前2周每周拍片观察位置,型治疗：纠正尺骨向前成角,型治疗：桡骨头复位,型（后脱位）占6%，儿童少见,损伤机制(Penrose)：沿前臂长轴向近端传导的应力，在肘关节半屈位时，引起尺骨后侧皮质断裂，在鹰嘴干骺端交界区后成角，桡骨头后脱位。(图),II型损伤机制,II型治疗,纵向牵引，肘关节伸直，向前按压桡骨头使之复位，肘过伸位制动，石膏三点塑形。制动3周后开始屈肘练习。,II型治疗,III型(外侧脱位)占23%,常因环状韧带嵌入上尺桡关节使桡骨头不能复位。骨间背侧神经损伤较多见。,III型损伤机制(Wright),伸肘内翻应力先发生尺骨近端青枝骨折，然后桡骨头向外侧或前外侧脱位。,III型治疗

4、,肘关节过伸稳定尺骨鹰嘴，肘外翻应力纠正尺骨成角，向内按压桡骨头使其复位。制动体位同I型，制动时间4周注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况，并作记录。,III型治疗,IV型(前脱位+桡骨干骨折),儿童非常少见，占1% 损伤机制与I型类似注意全面检查，不能只注意尺桡骨骨折而忽视了关节检查，治疗需要手术治疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗同I型制动时间4-6周,并发症(不常见),1、活动受限：多在3月内恢复 2、神经损伤：少见，多为骨间背侧神经损伤，见于III型骨折，伤后9-12周多可恢复 3、骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。,陈旧性孟氏骨折存在问题,1、尺骨成角、短缩 2、桡骨过度生长，头干角异常 3、上尺桡关节及肱桡关节不适应 4、肘外翻病史越长，治疗越困难，效果越差不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特别是前臂旋转受限。,陈旧性孟氏骨折手术指征,12岁以内，无继发桡骨头改变或过度生长，一般病史在3年内。 1、进行性肱桡关节半脱位或脱位 2、进行性肘外翻 3、前臂旋转受限 4、肱桡或上尺桡关节因关系异常有疼痛对于无症状、功能尚好的陈旧病例，是否手术治疗存在争议。,陈旧性孟氏骨折治疗方法,尺骨截骨矫正畸形，以钢板或髓内针内固定，桡骨头复位后行环状韧带重建。 1、Bell-Tawse用肱三头肌中央腱束 2、Lloyd-Roberts用外侧肱三头肌腱条 3、我院采用前外侧关节囊重建环状韧带。,容易发生错漏诊,1、患者不配合检查 2、拍片未包括肘关节 3、肘关节体位不标准，影响对肱桡关系的判断 4、桡骨头骨化前，对肱桡关系的判断有误。,如何避免错漏诊,1、摔伤病史+尺骨、桡骨头压痛 2、肘关节屈伸或前臂旋转，主动/被动均诱发或加重疼痛 3、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时拍对比片 4、肱桡关系的判断：正位桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的中外1/3交界区侧位无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。,如何避免错漏诊,5、可疑病例：应积极治疗，按相应孟氏骨折处理。2周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。理由：儿童关节闭合复位上限时间为2周。,谢谢大家,

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