重型肝炎的特异性营养与代谢支持

1、重型肝炎的特异性营养 与代谢支持,杭州市第六人民医院重症肝病科 叶卫江,前言,各种病因所致的肝脏损害及肝脏疾病的各临床阶段均可伴有营养不良，发生率高达90% 重型肝炎患者存在严重的能量供应不足，包括营养治疗在内的支持治疗是重型肝炎最重要的治疗措施 重型肝炎的营养支持治疗在国内尚未引起足够重视，有关的文献资料少得可怜 “饥饿在世界上是贫困的表现，医院中的饥饿是无知的表现”,内容,危重症营养与代谢支持 重型肝炎的特异性营养与代谢支持,危重症营养与代谢支持,危重症营养与代谢支持的概念,危重症的营养衰竭不同于饥饿状态的营养不良，患者的机体高代谢与营养缺乏两者共存 危重病人的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持，即所谓代谢支持。故强调特异营养物及其营养效率，强调保护各器官结构和功能的完整性，强调合理的支持代谢通路,营养评定参数,1、体重：反映营养状况的直接参数，对肥胖或水肿病人易造成错觉。理想体重百分率（%）=（实际体重/理想体重）100；通常体重百分率（%）=（实际体重/通常体重）100；近期体重改变率（%）=（平常体重-实际体重）/平常体重100。理想体重（kg）身高（cm）-1000.9

2、 2、三头肌皮褶厚度（TSF）：反映储脂多少。取尺骨鹰嘴至肩峰的中点，以卡尺测量皮褶厚度，反复测三次取其平均值。正常值：男12.5mm，女16.5mm,营养评定参数,3、上臂肌肉周经（AMC）：反映骨骼肌量。臂肌围（cm）臂周经（cm）-TSF（mm）3.14。正常值：男25.2cm，女23.2cm 4、肌酐身高指数（CHI）：反映骨骼肌量。CHI为受试者24h尿肌酐排出量除以同等身高正常人24h尿肌酐排出量 5、血浆蛋白水平：需了解白蛋白、转铁蛋白、视黄醇蛋白、前白蛋白的半衰期分别为20天、8天、12天、23天,营养评定参数,6、免疫功能 总淋巴细胞计数：轻度不良（12001500/mm3）、中度不良（8001200/mm3）、重度不良（800/mm3）。皮肤迟发超敏反应：反映细胞免疫功能，常用的抗原有植物血凝素、念珠菌素、结核菌素等。一般一次用三种抗原，生理盐水对照，2448h测量红斑或硬结，大于5mm的个数：轻度不良（2）、中度不良（1）、重度不良（0） 7、氮平衡：正常人食物中氮摄入量和排泄物内含氮量是相等的，称为氮平衡。氮平衡（g/d）=摄入氮-排出氮。摄入氮可按6.25g蛋

3、白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮计算。氮排泄量=尿尿素氮（g）+4g 8、新的营养评估方法：床边热量测量仪、双能量X线吸收扫描等,营养不良的诊断,营养不良的分类,蛋白质营养不良：应激状态、急性重病时发生，血浆蛋白下降，免疫功能下降，人体测量（W、TSF、AMC等）正常，CHI正常 蛋白质-热量营养不良：人体测量下降、CHI下降、血浆蛋白可以正常、免疫功能也可正常 混合型营养不良：发生在疾病终末期,营养途径的选择,肠内营养具有简单、并发症少、促进肠道功能、释放胃肠激素、改善血液循环，尤其是防止肠粘膜萎缩等优点，是首选的营养途径 肠外营养的代谢并发症较为严重，应用时需要细致的监测、观察与护理。但在肠道功能障碍，有严重创伤时，患者往往处于高代谢状态，所需的营养供给量高，且期望在较短时间内改善营养状况，此时肠外营养便成为主要的营养途径 可选择的营养途径有：肠内营养；完全胃肠外营养；肠外营养辅助肠内营养；肠内营养辅助肠外营养,肠内营养 enteral nutrition，EN,适应证,口、咽、食管疾病；神经、精神疾病；肿瘤化疗或放疗病人；胰腺炎；烧伤；肝、肾功能不全等,禁忌证,三月内婴儿；肠

4、梗阻、腹膜炎、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人；糖尿病和接受大剂量类固醇治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时应注意，必须行肠内营养时，可给特殊膳食；大量小肠切除病人的早期等,膳食的分类,1、完全膳食：各种营养素全面，单独应用可代替正餐，应用最广 （1）要素膳 （2）非要素膳 2、不完全膳食 3、特殊应用膳食,要素膳,一种以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全膳食。其特点是营养成分全面、营养素不需要消化或极易消化即可被肠道完全吸收，无渣或残渣极少。商品有百普力（纽迪希亚）、能全力（纽迪希亚）等。,非要素膳,氮源为整蛋白，病人需要有正常的消化功能方能被利用，其优点是营养素完全、味道好、渗透压低、口服易接受、不易引起胃肠道反应 匀浆膳：由天然食物经加工混合匀浆而成的混合饮食。国外有商品供应，国内在医院营养室自行配制，糖类、蛋白质、脂肪及液体量可任意调配，价格低廉，但易被细菌污染，粘稠度较高，需大孔径喂养管，残渣较多 混合奶：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。其优缺点与匀浆膳相似，但

5、营养素不及匀浆膳全面，长期应用易致便秘 其它：牛奶基础膳、无乳糖膳,不完全膳食,称组件，仅含一种或以一种营养素为主的制品。有蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件及矿物质组件,特殊应用膳食,肝功能衰竭用膳 肾功能衰竭用膳 创伤用膳 先天性氨基酸代谢缺陷用膳 呼吸道疾病专用膳 减肥用膳,肠内营养的途径,（1）口服法：以非要素膳为好，要素膳有怪味，难以接受，可加调味剂或其他饮料。有的要素膳（如Vivovex)有不同口味如香草、葡萄、草莓、巧克力等。一般每次200ml，一日610次,肠内营养的途径,（2）胃内管饲：投给方法有四种 一次投给：用注射器在510分钟内缓慢注入胃内，每次200ml左右，一日68次。多适用于应用匀浆膳 间歇重力输注：用输液器缓慢滴入，每次250500ml，每日46次，每次3060分钟。适用于非要素膳，病人易耐受 连续输注：通过重力或输液泵连续1224h输注。目前多主张用此法 循环输注方法：基本同连续输注，必须在1216内连续注入，留给病人较多的活动时间,肠内营养的途径,（3）肠内管饲：主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，如术后、婴幼儿、老年人、昏迷等。可采用

6、间歇重力输注、连续输注、 循环输注方法，不采用一次投给,喂养管放置技术,（1）鼻胃置管 喂养管的选择：首选硅胶管（柔软、细、生物相容性好），次选PVC管（价廉，一次性），不主张用橡胶管。国外有多种商品，如Flocare（荷兰）、Portex（英）、Keofeed（美）、Argyle Quest（美）等。外径用法氏单位（F），1F=1/3mm，一般812F，55cm处有标记。插入方法：同一般胃管，如果喂养管细、软，可用橡胶或硅胶胃管帮助。,喂养管放置技术,（2）鼻十二指肠或空肠置管 应用管端有金属封头加重的喂养管；利用血管造影导丝；利用胃镜,管饲的注意事项,首次给予易引起腹泻，是因为小肠内的渗透压通常为270300mosm/L，而有的肠内营养制剂的渗透压超过1000mosm/L，对长期未进食的患者突然给予如此高渗的肠内营养制剂必然会引起腹泻，因此首次应给予调制成100200mosm/L的低渗制剂，鼻饲50100ml/次，34次/d，以后根据病情逐渐增加到每日需要量，一般为300ml/次，46次/d 鼻饲时患者可取半卧位，抬高床头3050保持12h，有助于预防反流性食道炎及吸入性肺炎 肠内

7、营养液应新鲜配制，避免污染，温度一般为2428 在应用时注意观察患者有无腹胀、腹痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐等不良反应,完全胃肠外营养 total parenteral nutrition，TPN,定义,通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养素的营养支持方法,适应证,先天性或后天性的消化道畸形及炎症、消化道瘘、短肠综合征、急性胰腺炎、肝功能衰竭、其他各种严重应激情况，胃肠道估计在57天内不能利用者,常用营养物质,（1）糖类：2550%葡萄糖，一般300400克/天，由于应激可使胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生障碍，需加用胰岛素（810克糖加1单位胰岛素）,常用营养物质,（2）脂肪乳剂：一般12克/公斤/天。传统为长链脂肪乳剂，商品有英脱利匹特（无锡华瑞）、引身力补（绿十字）。中/长链脂肪乳剂，如力保肪宁（Lipofundin MCT/LCT），适用于肝病和儿童,常用营养物质,（3）氨基酸：可分为营养型的平衡氨基酸，如凡命（华瑞）、氨基酸注射液（绿十字）、维力宝（贝朗）等；治疗型的不平衡氨基酸，包括肝病氨基酸、肾病氨基酸,常用营养物质,（4）维

8、生素：商品有维他利匹特 Vitlipid N Adult(脂溶性维生素)、水乐维他 Soluvit N（水溶性维生素）等。 （5）电解质 （6）微量元素：商品有安达美 Addamel（成人）、派达益儿 Ped-el（儿童）。 （7）水,输入途径,可经中心静脉或周围静脉输入，选择静脉的途径由营养液的渗透压、应用时间及患者的全身情况而定，短期应用710d经周围静脉输入，葡萄糖最终浓度大于10%，应经中心静脉输入。临床上常采取锁骨下静脉、股静脉、经外周向中心静脉插管及上肢周围静脉,输入方法,混合输入：使用三升袋 Y型二通管法 普通输液法,能量需要的计算,基础能量消耗（BEE） 估计：男2000Kcal，女1400Kcal 根据Harris-Benediet公式： 男：BEE(Kcal/d)=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE(Kcal/d)=65.5+9.6W+1.7H-4.7A 实际能量消耗（Kcal/d）=BEEAFIFTF AF：卧床1.2，卧床+活动1.25，活动1.3 IF：无并发症1.0，轻感染1.01.2，中感染1.21.4， 重感染1.41.8，腹膜炎1.4

9、 TF：381.1，391.2，401.3，411.4,营养液的配制,总能量计算后按100130千卡：1克氮计算氮需要量 脂肪：葡萄糖热卡比为40：60 维他利匹特 Vitlipid N Adult、水乐维他 Soluvit N，安达美 Addamel各10ml 电解质 水:至少30ml/kg/day,重型肝炎的特异性营养 与代谢支持,肝功能不全时营养不良的原因,摄入减少、吸收不良、代谢紊乱、蛋白质丢失增多、能量需要量增加,肝功能不全时代谢紊乱的表现,蛋白质代谢：蛋白质氧化分解增加，血浆蛋白质特别是白蛋白合成减少 氨基酸代谢：机体对支链氨基酸（BCAA）消耗增加，肝脏对芳香氨基酸（AAA）代谢障碍，使血浆BCAA下降，BCAA与AAA的比值降低 糖代谢紊乱：肝糖原储存减少，糖耐量下降，胰岛素增加，糖异生明显增强,肝功能不全时代谢紊乱的表现,脂肪代谢：肝脏合成甘油三酯增加，而脂蛋白合成障碍，导致脂肪转运出肝脏受阻，肝脏中脂肪含量增加 能量代谢：肝线粒体氧化磷酸化下降，肝脏能量储备降低，表现在动脉血酮体比率下降，能量基质利用障碍，依靠葡萄糖氧化供能作用降低,重型肝炎特异性营养与 代谢支持的

10、作用,改善病人的营养状况 纠正氨基酸失衡，预防或治疗肝性脑病 肠内营养可以维持肠粘膜的完整性，增加肠道的血流量，促进肠道吸收功能，增加肠粘膜屏障功能，改善肠道运动功能，从而减少细菌易位，改善内毒素血症，减轻肠胀气，预防上消化道出血 减少了并发症发生率，提高生存率,重型肝炎营养支持的途径,初期病危时肠外营养辅助肠内营养，逐步过渡到肠内营养，特殊情况完全胃肠外营养,重型肝炎营养支持 的实施方法,昏迷者,留置鼻胃喂养管，最好应用肝功能衰竭专用膳，采用间歇重力输注，每次250500ml，3060分钟，每日46次；也可用营养室自制的匀浆，采用一次投给法，每次200ml，510分钟，每日68次；最简单的办法应用米汤、鲜桔汁、葡萄糖等，采用一次投给法，每次150200ml，510分钟，每日68次。注意一次投给法病人较难耐受，可引起腹胀、腹痛、呕吐等，量应逐渐增加,无昏迷者急重期,饮食原则为低脂（30g/d）、低蛋白（0.5g/kg/d）、高碳水化合物、高维生素，有腹水、水肿者应低盐(24g/d)。饮食应由营养师为病人专门配制。食欲差、进食量极少者可口服一般的要素膳、匀浆膳、肝功能衰竭专用膳。必要时也可留置喂养管管饲,

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