医师执业行为(质量安全)评价标准解读

1、,医师执业行为质量安全 评价标准解读2015.07,评价标准架构：,荆卫生计生通201526号）附件.doc 病历书写主要问题 核心医疗制度存在的问题 依法执业存在的主要问题 临床用血存在的主要问题 病历文书版本存在的问题,病历书写（10分） 评价的主要内容：,病历书写的基本要求：,完整填写。如出生地、现住址要填写省、市、县。户口地址要具体到“村”或“小区、街道、楼号、单元号、门牌号”。身份证号、电话号码、邮政编码等尽量采集填写。,规范填写。如“职业、家庭关系”必须按国家标准填写。“手术和操作级别、切口等级/愈合类别”等按照统一编码或相应管理办法要求规范填写。,病案首页填写： 病案首页的内容及其设计基本原则,新版病案首页设计的基本原则： 获得性：每一项数据均可从病案中采集。 科学性：每一项目的制定有明确的意义。 客观性：尽量减少临床医师主观判断的指标项目（如：出院情况、入院时情况）。 共享性：尽量通过HIS、电子病历或其他系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,病案首页填写： 规范、正确填写病案首页十分重要,前面说过：病案首页的设置意义倾向于统计的是“医疗

2、信息”，而病案中住院志、病程、手术记录等是“医疗文书”，因此，首页设计的思路与医疗文书是不完全一致的。也正因为如此，有的临床医生觉得首页一些项目与医疗业务关系不大，加上现在临床医生工作都十分繁忙，所以，不太重视病案首页的填写。这是误区。因为：病历文书它只是单纯为个案服务，而病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目，能单一条件或复合条件用于查询资料，能提供的信息极多：如，入、出院人数、转科人数、手术人数、平均住院日、病床使用率、术前平均住院日、人均医疗费用、人均药费、本市病人数、外地病人数、医保病人数等等。现在国家正在大力发展大数据产业，利用大数据提高卫生管理信息化程度，提升管理效率具有战略意义。病案首页正是最基础的数据来源之一。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（一）,1、病案首页为卫生部要求填写的基本数据项。首页项目不允许删改，整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动（可根据需要在此基础上添加部分项目，但不得减少）。 2、病案首页签名要能体现三级医师负责制，必须亲自手写签名（包括编码员、责任护士等等）或使用可靠的电子签名。 3、病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必

3、须逐项、正确填写，不要空项，所有栏目应。凡栏目带“”的，应在内选填适当阿拉伯数字；没有可填写内容的，填写“-”（如联系人没有电话的，填写“-”）。其他（所有）栏目，没有可填写的内容时亦应填写“-”，不可填写“无”、“/”等。 4、年龄指患者的实足年龄，且应与证明身份的证件一致（出生到28天的新生儿记录第天；1岁以下者记录至月或几个月零几天；10岁以内者记录至岁或几岁零几个月；10岁以上者记录为岁）。其中，年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示（整数部分代表实足月龄；分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数），如患儿实足年龄2个月又15天应填写为：“2 月” 。 5、产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。前者指出生后第一小时内第一次称得的重量；后者指患儿入院时称得的重量，均应精确到10克。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（二）,6、籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写“省、市”；出生地（患者出生时所在地点）、现住址（按户口所在地填写）、户口地址（就诊前的工作单位及地址）：应具体填写到“省、市、县”和“村、组

4、”或“小区、街道、楼号、单元号、门牌号”。 7、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。无身份证号或无法采集时填写具体原因，不宜填写为“不详”或“”等。 8、职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码第4部分从业状况（个人身份）代码（GB/T2261.4）填写，共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。“职业”必须填写内容，不能填写“-”等。 9、入院时间、出院时间应填写到“小时”。 10、转科科别：超过一次以上的转科，用“”转接表示。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（三）,11、联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写（9种）：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，附加说明，如：同事、

5、路人、朋友。 12、出院诊断：（其中疾病编码现采用：ICD-10编码）包括：主要诊断（通常为1条）+ 其他诊断主要诊断：指导致患者本次住院就医主要原因的疾病，应“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”（可简单理解为：主要治疗的疾病？）。首页的诊断不完全是“疾病诊断”，而是对医疗过程的诊断，即分类诊断或ICD诊断。其主要诊断的选择一般应：急性疾病优先；病因优先，临床表现除是某阶段严重后果一般不作主要诊断；严重疾病优先；本科疾病优先；特异性情况优先。其他诊断：为除主要诊断外的其他诊断，包括并发症、合并症及院内感染。（先并发症、再合并症，并按严重程度由重至轻的顺序填写）。由于新版首页删除了“医院感染名称”，如院内感染为主要治疗的疾病时，列为主要诊断；否则填入“其他诊断”。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（1）,首页诊断的填写富有知识性、技巧性，具体填写时需要注意以下几点： 首先，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解，疾病诊断 + 医疗过程=分类诊断。 医疗过程不同会有不同的分类诊断，因此填写首页分类诊断时

6、，要有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维，把医疗过程体现在首页上。 比如，癌症患者住院，诊断填写为“癌症或癌症术后”就仅仅表明患者目前状态，并未对医疗过程做诊断；相比之下分类诊断就会有多种情况： 首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段，代表这种医疗过程时，首页分类诊断名称采用的是：“恶性肿瘤”； 经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤术后化疗”； 癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，反映这种医疗过程时，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤的姑息性医疗”； 癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是“恶性肿瘤手术后的随诊检查”； 化疗疗程结束后又住院行恢复期处理，分类诊断名称采用的是“化疗后恢复期”。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（2）,第二，正确选择主要诊断。病历书写基本规范（2010年版）规定，首页主要诊断确定的原则是“三最”：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。需要注意的是这“三最”是一条规则，要综合判断，不要把它拆成三条（有人把它拆成了三条，认为“首选对健康危害最大的，再

7、选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的，这三条顺序不能颠倒”，这样理解不合适，这样也反映不了真实的医疗过程。因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗，那就对这个病未花费医疗精力，住院时间长短也和它没关系，不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断的选择理解成一句精简的话，含义应是“选择主要治疗的疾病”，主要治疗的疾病才会花费医疗精力最多，才决定着住院时间的长短，才对病程记录的诊疗过程更具代表性。具体选择时一般应：急性疾病优先；病因优先，临床表现除非是某阶段严重后果一般不作主要诊断；严重疾病优先；本科疾病优先；特异性情况优先。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（3）,第三，尽量体现疾病精细分型。分类诊断名称一定程度上比疾病诊断所指范围更窄、更精细，更有特异性，这也是为了更精确的反映医疗过程。首页诊断名称要尽量体现疾病精细分型。如冠心病，我国分为5型：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和冠心病猝死，如果病历中，医生的诊疗水平能诊断出是哪一型，病案首页中就要以此做主要诊断；只有病历中未对冠心病分型时，冠心病才能作为主要诊断。 又如分类诊断中的“

8、糖尿病”，代表的不是“所有的糖尿病”，含义只是“未分型且不伴有并发症的糖尿病”。如果医生的诊疗水平能区分出是1型还是2型，或能判断出有否并发症，则首页诊断要选择与糖尿病有关的其他分类诊断名称。 再如“颅脑损伤”，在疾病诊断中代表所有颅脑损伤，然后医生会在其大帽子下具体指出是哪一种，例如“颅脑损伤 硬膜下出血”。但在分类诊断中“颅脑损伤”指的是“未特指的单个颅脑损伤”，如果病历中是具体的“外伤引起的硬膜下出血时”，主要诊断应该是“创伤性硬膜下出血”。而“硬膜下出血”则仅代表非外伤性原因引起的硬膜下出血。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（三）：首页诊断的填写（4）,第四，避免和纠正常见的填写问题。 1、将功能诊断、严重并发症作为主要诊断。如将“多器官功能衰竭”作为主要诊断，而将原发病作为次要诊断。这是因为我们医疗过程治疗的是疾病或重要的临床表现，所以主要诊断不选终末情况。 2、无病因诊断。如“肝硬化腹水”，肝硬化病因未提及。又如，Hb降低输注红细胞，没有贫血诊断。再如“肺癌术后、左侧胸腔积液”，未对于积液性质进行分析：“恶性癌转移？结核性”？而实际诊断可能为：“肺癌术后胸膜转移”。 3

9、、疾病诊断的书写不符合要求。如将“2型糖尿病”写成“糖尿病2型”，“脑梗死”写成“脑梗塞”。 4、在此次住院期间经某些检查发现的疾病，未治疗、未列出。如：输血前传染病检查发现“乙肝大三阳”，影像学检查发现“颈椎病”、“输尿管结石”等。 5、仅列出本系统、本专业的疾病诊断，而其他专业的疾病则未列入诊断中。如：“脑梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心电图支持，但未下诊断。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（四）,13、入院病情：指将“出院诊断”与入院病情比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 14、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。不可以笼统填写车祸、外伤。损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98） 15、病理诊断：

10、指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（五）,16、药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物名称。 17、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。 18、血型：指在本次住院期间检查明确的，或既往病历资料能够明确的患者血型。1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写（注意：这里的顺序号和对应内容不要更改）。“Rh”比照ABO血型，根据患者检查结果填写。 19、手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,病案首页填写： 部分规范与注意事项（六）,20、手术级别：按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）分为四级，填写与手术级别相对应的阿拉伯数字。 21、手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称，一般先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则（仅有操作时则治疗性操作优先），依日期顺序逐一填写。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。诊断性操作：以明确诊断为目的检查操作；治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,

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